面对医保新时代 医院绩效如何破题?

2018-05-25 佚名 健康界

医保支付制度改革,倒逼公立医院改革的进程,迫使公立医院从外延规模扩张发展模式,靠牺牲社会公众利益为代价的粗放经营,必然走向内涵质量效益增长模式,医院与社会和谐互动的绩效管理之路。

1、DRG医保新时代特点有哪些?

国务院机构改革新方案,组建“国家医疗保障局”,重大的机构改革,实现了“四权归一”,成为人们最为关注的医改话题。组建国家医疗保障局作为国务院直属机构,主要目的是,为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度,不断提高医疗保障水平,确保医保资金合理使用、安全可控,统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革,更好保障病有所医。无论作为国务院直属局的规格升级,还是赋予新的“四权归一”职能也是前所未有,必然引领我国医改,对医改起到的是决定性作用。新时代医改特点主要有:

(1)风险防控保民生。“低水平、广覆盖、保基本”大民生。随着人口老龄化、疾病谱变化及经济收入提升,医保基金的有限性,与民众医疗健康需求无限性,与医院对收入驱动无限性矛盾与日俱增。确保医保基金的安全可控,保障人民群众的基本医疗需求是最大的民生,涉及到社会的和谐稳定,是最大的政治,控制医疗费用增长必然是医保新时代面对的事情。

(2)医保后付制转型预付制转型。医保最关键是医保支付制度改革,从后付费向多元化的预付费制度转型,多元付费方式推行,重在费用管控,特别是“点数法”应用,作为重大“杀器”让医院头痛。

(3)“腾笼换鸟”加强管控。国家医保局具有了药品采购权,同时具有了医疗服务定价权,借助政策合力,通过医保介入药品采购,挤压药品虚高定价,打破“以药补医”、“以器材补医”的局面,对纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等,为提高医疗服务价格腾出空间。

2、医院绩效管理面临哪些难题?

目前医院绩效管理,大部分实行的是“收支结余提成或项目提成”,刺激的是“多收多得或多做项目多得”,与传统的医保按照项目后付费制度相适应。医院绩效管理面对医保新时代面临哪些难题?

(1)收支结余提成绩效模式问题重重。收支结余提成绩效工资核算制度,科室要多得绩效,必须多增加收入,超过支出以后的结余按照比例分成提取,引导的重点是关注收入,通过扩大收入消化成本支出,属于“粗放型规模扩张”绩效刺激模式,体现的是多收多得,与传统的医保按项目后付费支付方式相适应。在医保建立初期效果很好,对于增加医院收入“功不可没”。
绩效工资=医疗收入-成本支出=结余×%×考核得分率

从公式可以看出,支出包括固定成本支出和变动成本支出,科室在固定成本一定的情况下,只有通过增加收入,超过固定成本支出才能获得较多的收支结余,因此对于刺激收入增长具有重大的驱动作用,对医院收入提高具有重要意义。

在收支结余提成绩效分配模式下,由于医疗收费价格的不合理,收入拆分的不合理,支出分摊的不合理,结余提成的人为经验调控。由于在治疗疾病过程中,使用的医技手段辅助检查,治疗设备辅助治疗的机会多、处置治疗收入高的科室,收入就多,形成的“结余”就高,按“结余”计算科室的成绩,许多特殊性科室就吃亏,特别是提供基本医疗服务公益性科室,急诊科、儿科、中医等科室经济效益提高更难,靠医疗技术服务为主的科室,由于医疗技术收费定价不合理,按照收支结余提成,绩效工资没有设备优势科室绩效工资获得容易,不能充分体现医疗技术风险价值,导致医疗技术服务为主科室意见突出。导致内部分配的不合理,公平性较差,不能充分体现多劳多得,优绩优酬。

(2)项目点数提成绩效模式面临瓶颈。在医改新政不允许与收入挂钩的政策背景下,借鉴国外的经验,探索改进按照项目(或说RBRVS)绩效模式,间接实现了不与收入挂钩,纠正了单一按照收支结余提成医疗收费定价不合理的方面,但依然刺激多做项目多得,与收支结余或成本核算提成异曲同工。

绩效工资=∑各医疗服务项目×点值-成本支出

医疗服务项目包括医务性服务和医技检查项目,借鉴美国RBRVS原理,赋予不同的点值,科室在成本支出一定的情况下,主要的还是要多做项目多提成,超过科室成本支出才能多得绩效,间接刺激提高医院收入。

按照项目提成与按照收支结余提成不同点,不完全参照收入,而是参照项目数量多少及点值确定,由于医疗项目中包括医务性项目、治疗性项目、医技检查项目等,由于各个科室做项目多少不同,比如内系做医技检查项目较多,外系医务性劳务项目较多,整体而言体现的是多做项目多得,因点值不同引发内部分配不公。主要因为我国医保支付没有从体制上解决医师费单列,特别是我国医疗技术劳务价格畸形。

(3)增收不增效风险大增。面对政府对医院医院增收要考核,破处趋利性回归公益性,医保支付要管控,目前医院刺激粗放式医疗收入GDP粗放增长模式,遇到医保新时代的压力瓶颈,有可能导致增收不增效,医院为医保打工的窘境,还可能导致执行医改不力,约谈政治风险丛生。

三、医院绩效管理如何破题?

面对医保新时代,医院绩效如何破题?

1、目标管理做先驱

医院运营管理属于上层建筑范畴,处于战略指导地位,只有精导的战略定位,才能产生更好的运营管理效果,没有战略规划的医院运营管理,必然会发生目标愿景的偏移,所以说医院运营管理战略管理能力要提升。有了医院运营管理战略定位,就需要有目标管理把战略落地实施,目标管理是医院最高管理者根据医院整体的战略发展规划愿景建立的目标管理体系,有助于改进组织结构的职责分工,有利于把整个团队的思想、行动统一到同一个目标、同一个理想上来,容易发现授权不足与职责不清等缺陷,是提高工作效率、实现快速发展的有效手段之一。医院目标管理体系各层级将目标层层分解,最终分解为员工明确、具体的工作目标,以调动员工的积极性、协同员工的行为、提高医院的工作效率和综合效益。主要包括医院总目标,是指由院长为首的高层管理者提出制订年度目标管理计划和年度经营计划。各科室目标各科室目标由各科室负责人根据医院总目标有关项目,结合本科室职责,与相关科室协调,和院长与相应的分管领导共同制定。个人目标由每位员工根据本人所在科室的目标项目,结合本人职责,和科室负责人共同确定。 目标管理是运营管理的出发点和落脚点,应针对医院最关键的“KPI”指标纳入目标考核管理,关键是要针对医院管理战略影响重大的指标,要精炼,不要太繁琐。 目标管理的指标体系,要与日常管理区别开来,目标关键要聚焦,而不是面面俱到,繁琐主义,要遵循“大道至简”原则,一般情况下抓住主要指标,让员工记得住,所以说目标管理关键在选择精炼的关键指标(KPI),用关键KPI指标做先锋,引领非关键指标,只要抓住主要矛盾,次要矛盾就会迎刃而解。

2、降本增效要努力

面对医保新时代倒逼,医院不在是单纯追求收入上升,二是追求效益的提升,提质增效成为主流绩效管理内容,传统的财务会计成本核算,主要是对历史成本的归集,属于事后成本,大部分医院按照成本核算结果与绩效挂钩,体现多收多得,刺激多增加收入引发看病贵,不很关注成本的节约。

建立与医改新政适应,次均成本、病种成本、项目成本、单机成本等核算功能要拓展,用管理会计思维测算系列的边际贡献、直接贡献、毛贡献、净贡献,分析科室及病种收支平衡点,精确的成本管控,才是可行的。未来的医院增收遇到瓶颈,在精确成本核算的基础上,分清变动成本、可控成本和简介成本,结合医保支付政策,实行精准的病种成本管控,才能降本增效。

3、多快好省是真谛

围绕“业务量积分、医疗项目风险难度系数积分、病种风险难度系数积分、成本控制积分”,实行四轮驱动,“多干活、效率增”,“多开展医疗服务项目、技术能力升”,“多提高病种的广度和深度,服务能力提升”,为患者营造方便快捷的就医环境,通过开源实现效益的提升。

4、积分管理能破题

工作量效能积分绩效管理模式,是科学的体系,推行“积分制”为导向回归公益性的“内涵质量效益型成本管控”绩效管理模式,有利于体现“效能优先、优绩优酬、兼顾公平”,有利于解决“内部分配患贫富患不均”的十大矛盾,既可以充分调动积极性,也可实现医院与社会和谐发展的可持续性,还能适应医改新政和新时代DRG病种付费制度改革,又也体现公益性规避政策风险,也可以兼顾医院的经济性,也有助于提高医院精细化管理水平,推动医院竞争力提升。

面对DRG医保支付制度改革,传统的收支结余提取绩效工资制度,明显不能适应新形势新要求。DRG医保支付制度改革,针对病种付费,单纯的科室成本核算方法明显不适应,需要病种成本核算相配套。医保制度的变革,必然影响医院绩效工资分配制度变革,DRG病种绩效工资核算制度必然应运而生。

与传统的收支结余提取绩效工资不同的是,DRG病种绩效工资是按照病种成本核算为基础的病种工作量绩效,纳入工作量效能绩效管理体系,作为重要内容。绩效工资核算公式为:

病种价值积分=(病种医保支付标准-科室病种成本)×病种风险系数

科室工作量效能绩效工资=(工作量积分×BSC绩效考核得分±日常缺陷管理考核得分)×积分单价
工作量积分=业务量积分+医疗项目价值积分+病种价值积分+会诊价值积分+工作时间价值积分+科教价值积分

积分单价=标杆绩效预算/工作量效能绩效工资总额

无论如何,医保支付制度改革,倒逼公立医院改革的进程,迫使公立医院从外延规模扩张发展模式,靠牺牲社会公众利益为代价的粗放经营,必然走向内涵质量效益增长模式,医院与社会和谐互动的绩效管理之路。

相关资讯

2019年医保统计快报出炉,折射出哪些需要改革的地方

2019年医保统计快报已出炉,言简意赅,数据满满。已获得的成绩赫然在目,在新医改继续的征程上,还有哪些需要改革的地方?结合医保统计快报数据,我们进行探讨。

上海医保监管新规实施 打击欺诈骗保还需“内外兼修”

上海医保监管新规——《上海市基本医疗保险监督管理办法》即将于6月1日起正式施行,此后欺诈骗保等违法违规行为的法律责任更加清晰,惩罚力度将不断加强。

重磅!医保新政策发布,严控药费

医保最新政策出台,医药人注意了

医保新文件:这些行为将被严打!

以往医药商业贿赂案发,追责主要局限在医生和代理商,在新的招采信用评价制度下,利益链条上游的医药工业企业将被牵出。