或许，你只需要一次听诊……
2017-09-19 何金山 医学界心血管频道
人们常用侦探来形容医生，因为医生常常从细微处着手找到正确的诊断；前辈们经常教导我们，做医生要认真，因为一个小小的线索就能成为诊断和鉴别诊断的关键；我们也常常告诫自己，要从问病史、查体这些细节做起，避免误诊、漏诊，为患者提供最佳的医疗。
人们常用侦探来形容医生，因为医生常常从细微处着手找到正确的诊断；前辈们经常教导我们，做医生要认真，因为一个小小的线索就能成为诊断和鉴别诊断的关键；我们也常常告诫自己，要从问病史、查体这些细节做起，避免误诊、漏诊，为患者提供最佳的医疗。
但是所谓“纸上得来终觉浅”，听了再多的经验，也没有一个实例带来的教训深刻。借着最近发表在心内科顶级杂志《Circulation》上的一个病例，我们来看看查体如何能够在误诊的边缘力挽狂澜。
病例简介
患者18岁年轻男性，因突发右侧胸痛伴呼吸困难就诊。
查看患者意识清楚，呼吸窘迫貌，Bp 95/66 mmHg，HR 121 bpm，RR 38 次/分，SPO2 在吸氧4 L/min情况下由88%升至98%。患者心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图（图1）提示窦性心动过速，II、III、aVF导联ST段抬高，I、aVL导联ST段压低。急查血清心肌坏死标记物（TNI）回报：0.39 ng/ml（正常 < 0.04 ng/ml）。
图1：患者心电图提示窦性心动过速，II、III、aVF导联ST段抬高，I、aVL导联ST段压低，急性下壁ST段抬高型心肌梗死可能性大。
那么，下一步该如何处置该患者呢？
咱们来分析下。
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A：急诊冠脉介入？
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B：急诊溶栓？
当然，有的地方可能没有急诊冠脉介入的条件，或者导管室正在占用，预计很长时间后才能进行冠脉介入手术，又不能在短时间内转运至具有介入资质的医院，因而有人建议溶栓也是一种治疗方法。
可是，患者毕竟才18岁，虽然临床中可见早发冠心病者，但是18岁并不是该病的高发年纪，且患者表现为右侧胸痛，呼吸频率加快，SPO2降低，是否有心梗之外的其他原因导致胸痛和上述心电图改变呢？
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C：拍胸片？
胸痛是我们常碰到的症状，其原因较多，鉴别涉及到胸壁、胸膜、肺、心包、心脏等各个方面。这对这个患者，患者除胸痛外，呼吸加快，SPO2降低等呼吸系统症状明显，是否有呼吸系统导致胸痛的原因呢？常见的包括气胸、肺炎、肺栓塞等。
总之，先查个胸片是必要的。
该病例的处置也是如此，急查胸片（图2）提示右侧大量气胸，可见气管及纵膈右偏，于是未行急诊冠脉介入，而是做了胸腔闭式引流（图3），气胸缓解，右偏的纵膈复位，患者胸痛消失，复查心电图可见抬高的下壁导联回落，遗留III导联T波倒置（图4）。
图2：胸片提示气胸，箭头指示气胸线，可见气管及纵膈右偏。
图3：闭式引流后，气胸缓解，纵膈恢复正常位置。
图4：气胸缓解后复查心电图，可见下壁导联回落，遗留III导联T波倒置。
是不是正确答案就是C了呢？
C是正确的答案，但也不是一定正确的答案，所以会有D。
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D：其他……
如果没有条件拍胸片呢？
难道就要去急诊介入或者溶栓？就不能发现气胸了吗？
患者没有发热，突发剧烈的右侧胸痛，肺炎可能性不大。患者年轻男性，既往无特殊高凝状态病史，无双下肢肿胀，没有听到P2亢进，肺栓塞证据不足。患者血压不高，双侧对称，主动脉夹层的可能性不大。
如果没有条件拍胸片，我们最重要的就是问一下患者胸痛的具体性质，范围？持续时间？和呼吸是否相关？和活动是否相关？如果患者烦躁明显，不能配合，需要检查一下患者气管是否居中，要听诊双侧呼吸音是否对称，要叩诊双侧是鼓音还是清音。
我想，这些就是选项D的答案，作为C行不通时的补充。
可能有了选项D，有了一次关键的听诊，患者就能少进一次不必要的导管室。
其实，临床上，提供给我们诊断思路最重要的来源是病史和查体，所有的化验和检查，都是辅助诊断和鉴别诊断进行的，很多检查具有一定的特异性，但不能本末倒置，看到辅助检查的结果，就进行了想当然的诊断，不再进行必要的鉴别。
心电图ST段抬高≠急性心肌梗死，现在开始，需要确立这个概念，对于年轻患者，气胸是鉴别诊断之一。
很多临床疾病的诊断，就像讲一个故事一样，总体特征的符合很关键，生长在北极，白色，隶属熊类，北极熊可能性超大，而不能见到白毛的都叫北极熊，这就会出问题。
那么，这个患者到底发生了心肌梗死没有？患者在TNI升高的基础上，有心电图的动态改变（抬高再回落，III导联T波倒置），可以明确心肌梗死的诊断。只是不是我们传统意义上和动脉粥样硬化斑块相关的心肌梗死。
患者心肌梗死的原因是什么呢？考虑为继发性心肌梗死，即氧供/氧需不匹配形成的。气胸引起的缺氧可以导致；气胸导致的机械压迫影响到右冠状动脉可以导致；气胸、纵膈移位诱发了冠脉痉挛可以导致。存在上述可能，但是确切机制未明。
在检查日益先进的近日，我们需要依靠检查，但不能依赖检查，问病史+查体这些基本功，是诊断的关键，是先进的检查所不能替代我们的地方，让我们用自己侦探一样的眼睛和头脑，守住误诊的最后一道关卡！
原始出处：
1.Mahmoud Abdelghany，haudhary A, Liu K, et al. Chest Pain in an 18-Year-Old Man. Circulation. 2017；136：502-504.
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分析很到位
76
学习了
87
学习了.涨知识了!
63
学习了.涨知识了!
0
心肌梗塞的诊断不能明确.
73
第一反应这个年纪发生心梗可能性不大.且胸痛位于右侧.肯定是首要排除气胸的
27
学习了新知识
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学习了谢谢分享
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学习了.感谢分享
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谢谢分享.学习了
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