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PROMISE:冠心病诊断及预后评估——解剖策略vs功能策略

2015-3-16 作者:佚名   来源:医脉通 我要评论0
Tags: 冠心病  诊断  预后评估  

PROMISE研究显示,对于疑诊冠心病(CAD)且需要进行非侵入性检查的有症状患者,初始解剖策略(CTA)和功能策略对2年预后结果无差异。在经济学分析中,研究者发现不同策略的3年成本无显著差异。Pamela S. Douglas(杜克临床研究所,杜克大学医学院)指出,PROMISE是迄今为止最大的心血管成像预后研究。该研究结果呈现于2015 ACC年会,同时在线发表于《新英格兰医学杂志》(New England Journal of Medicine)。

CTA vs. 功能检查

Douglas等将10003例有症状患者(平均年龄60.8岁;52.7%为女性;87.7%存在胸痛或用力时呼吸困难)随机接受冠脉CTA或功能检查(如运动心电图、核负荷测试或负荷超声心动图)。阻塞性冠心病的平均验前概率为53.3%。

复合主要终点是死亡、心梗、不稳定性心绞痛入院或主要的手术困难。次要终点包括侵入性心脏导管插入术未发现冠心病和辐射暴露。平均随访25个月。

Douglas等发现,研究中CTA组3.3%的患者发生主要终点,功能检查组为3%(校正HR= 1.04;95% CI,0.83-1.29)。指出,事件发生率非常低,这是很重要的发现。

相比于功能检查,CTA检查与导管插入术发现未阻塞性CAD较少相关(3.4% vs. 4.3%;P=0.02),虽然随机测试后90天内,CTA组(12.2%)与功能检查组(8.1%)相比有更多患者接受了导管插入术。

两组间的次要终点不存在明显差异,主要终点+无阻塞性CAD的导管插入术(HR = 0.91;95% CI,0.78-1.06),死亡或非致死性心梗(HR = 0.88;95% CI,0.67-1.15)。CTA组每位患者平均累积辐射暴露为10 mSv,功能检测组为11.3 mSv,但因功能检测组32.6%的患者没有辐射暴露,所以CTA组的整体暴露量较高(平均12 mSv vs. 10.1 mSv;P < .001)。


经济分析:两组成本相似

Daniel B. Mark博士等进行了PROMISE亚组分析,以评估两种策略的经济学结局和成本效益。Mark(杜科临床研究所,杜克大学心脏中心教授)等分了初始诊断测试技术费用、医院设备费用及医生费用。

他说,这方面存在争议。赞成者认为,CTA可指导精确治疗并且只允许确实需行血运重建的患者进行导管插入术;而其他患者可避免侵入性检查并进行非侵入性检查以指导治疗,他们无需行额外的血运重建,假阳性报告会减少,成本也会降低。反对者认为,CTA会增加非侵入性和侵入性检查,因为很多CTA发现是不明确的,医生需要进一步明确,因此需做更多检查,辐射暴露和成本都会随之增加。

研究者称,初始检查中CTA花费404美元/人,负荷超声心动图501~514美元/人,运动心电图174美元/人,原子压力测试946~1132美元/人。计算治疗累积总成本与平均成本差异之后发现,每位接受CTA组患者的治疗总成本略高于功能检查组患者:3个月时279美元,12个月时358美元,24个月时388美元,36个月时694美元。24-36个月差异可能是由CTA异常患者需行非心血管治疗造成的,其他差异是由于CTA组患者血运重建增加引起的。

Mark指出,冠脉CTA可能不像我们希望的那么完美,但其在PROMISE标准之后的广泛应用可显著地改善治疗的某些方面,也不会引起健康医疗系统新的经济危机。

研究评论

Robert O. Bonow博士(哥德堡大学特聘教授,西北大学医学院,美国心脏协会前任主席):

这些发现会使得CTA逐步转化为实践。研究结果相当重要。这样的成像预后随机试验很有必要。当然,影响预后的是我们处理检查结果的方式,而不是成像检查本身。结果越是精确,我们与患者交流时就越方便。这使得医生开具真正有利于患者健康的药物并能激励患者用药。虽然两种检测的结果没有差异,但就导管插入术结果而言,行CTA的患者往往能得到更加精确的诊断。这会引起下游效应,因为更精确的诊断意味着更多的支架置入和手术,但我们没有观察到预后改善。

指南委员会有了PROMISE和SCOT-HEART的更多证据,可能在制定指南时更加支持CTA。

我不认为经济成本问题会影响医生决策。检查成本并没有那么高;下游的差异更大。这取决于医生如何采取治疗措施。CTA阳性时他们该怎么做?若是低风险冠脉疾病,可采取药物治疗。有数据显示,对于大多数有症状的冠脉疾病患者,药物治疗可以与介入治疗一样有效。如果单凭良好的CTA检查就可以做出诊断,也许我们就无需做下一步检查(可能更贵),而且可以使患者接受廉价的他汀治疗。

David E. Winchester博士(佛罗里达大学医学助理教授):

这对倾向于使用心脏CT作为胸痛患者初始检查方法的医生而言是重要的支持证据。CTA与功能检查的主要预后相似,这表明对有症状冠脉疾病患者而言,CTA是有效的可行选择。

既然心脏CT解剖学评估并不优于功能检查,那医生对患者的检查方法不会有太大变化。因为进行心脏CT还存在很多技术上的挑战。毕竟这不是普通心脏科医生在诊室就能完成的事情,但负荷超声心动图、运动平板试验或核负荷检查相对来说就更容易做。如果CTA技术真的优于其他技术的话,倒是还可以采用。

解剖策略组患者原始测试后的侵入性诊断成像率略高,这提醒我们应该谨慎行事,不要因选择CTA作为冠脉疾病的初始检测而做更多不必要的检查。

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