关节镜下改良外-内垂直缝合术修复半月板损伤
2017-06-16 伊文 关节镜学会
半月板破裂是一种较为常见的膝部疾患。近年来半月板的功能越来越受到重视，各种半月板破裂的缝合技术也日益成熟。我院于2002年8月至2004年10月对46例半月板损伤患者行关节镜下改良外-内垂直修补术，取得满意疗效，现报告如下。1 临床资料1. 1 一般资料：本组患者46例，男29例，女17例；年龄13~28岁，平均19岁。内侧半月板损伤38例， 外侧半月板损伤8例。损伤均为半月板体部与关节囊结合
半月板破裂是一种较为常见的膝部疾患。近年来半月板的功能越来越受到重视，各种半月板破裂的缝合技术也日益成熟。我院于2002年8月至2004年10月对46例半月板损伤患者行关节镜下改良外-内垂直修补术，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料：
本组患者46例，男29例，女17例；年龄13~28岁，平均19岁。内侧半月板损伤38例， 外侧半月板损伤8例。损伤均为半月板体部与关节囊结合部的边缘撕裂。缝合针数： 2针25例， 3针11例， 4针4例， 5针6例。
1. 2 手术方法：
硬膜外和腰麻联合麻醉，上气囊止血带。膝关节标准的前内外侧入路，插入关节镜及相应器械。从髌上囊、髌股关节、内侧沟和内侧间室、外侧沟和外侧间室及髁间窝顺序先行关节镜检查[1]。对合并关节内其它损伤者，镜下同期进行相应处理。先用刨削器对半月板撕裂口进行刨削，清除碎屑及增生纤维组织，使修补面形成新鲜的创面，用探针行半月板复位。采用改良外向内垂直缝合，用装有人工合成聚甘醇碳酸(MAXON)可吸收缝线的硬膜外导针从皮肤插入，依次通过关节囊的纤维层和滑膜层，于半月板伤缘2 mm处体部进针，从半月板的下方穿到上方，把导针内的缝合线送入关节腔内。沿针头做小切口，切开皮肤，分离皮下组织、关节囊，该关节囊裂口不与导针口贯通，伸入持物钳将缝线从关节内拉出关节外，拉紧打结即完成一针缝合。根据半月板撕裂口大小决定缝合针数，一般缝合2~3针。缝合结束后用探针探查半月板张力及稳定情况。
1. 3 术后康复：
麻醉过后在床上即可进行踝泵、股四头肌等长收缩及直腿抬高练习。术后伤膝冰疗3 d，每次20 min，每天2次；每周关节穿刺一次，抽出关节腔内的积血或积液，并注射玻璃酸钠2 mL；用卡盘可调式膝关节支具固定1个月，并扶双拐，不能负重，主要进行10°~90°的屈伸膝关节的功能练习，然后进行部分负重，术后2个月开始完全负重。住院期间还可配合针刺、推拿、理疗、口服中药等手段进行积极的康复治疗。术后第6周是半月板修补成熟阶段，避免过重的应力作用，这期间主要目标是恢复膝关节的正常活动范围，进行良好的肌力、柔韧性和耐力锻炼。嘱病人当心不要用患膝进行深蹲。半年后方可参加正常的体育运动。
2 结 果
2.1 疗效评定：
疗效采用董天祥等标准评定。膝关节功能恢复正常，症状、体征消失为优；膝关节功能基本正常，活动时偶有疼痛为良；膝关节屈伸有轻度障碍，屈伸活动疼痛，有时轻度肿胀为可。术后症状体征无改善为差[2]。
2.2 治疗结果：
46例患者全部获得随访，随访时间6~26个月，平均15个月。无一例发生关节感染，3例术后3~8周时MAXON缝线打结部轻微疼痛，无红肿，未予特殊处理，疼痛自行消失。术后3个月膝关节活动度均恢复正常，术后均无膝关节肿胀、疼痛、弹响，交锁感消失，关节间
隙无压疼，麦氏征(-)。其中优37例，良6例，可3例，优良率93.5%。术后6个月MRI复查均显示半月板已愈合。
3 讨 论
膝关节半月板位于胫股关节间隙之间，可分为内、外侧半月板，是两个新月形的纤维软骨，覆盖内外侧平台的边缘区。半月板剖面呈三角形，边缘较厚而凹形的内缘逐渐变薄。半月板上面略凹，与股骨髁圆形关节面匹配吻合；而下面则显平坦，与胫骨平台平坦的关节面相匹配。使承接股骨髁的平台区域加深而达到膝关节稳定的目的。半月板在关节内承受巨大的应力，除吸收震荡、增加关节面的接触面积及润滑关节外，还有承受载荷及分散负荷等重要功能，保护关节软骨，成为关节功能不可缺少的一部分。对半月板损伤及半月板切除的患者，最大限度地修复或重建半月板、保护关节功能、防止骨关节炎的早期发生非常重要。
对于半月板修补应严格掌握手术适应证。根据半月板的血供情况可分红区、红白区、白区。缝合可以使红区和红白区特别是边缘纵裂通过纤维血管瘢痕的形式使撕裂部位达到临床愈合。对于白区的撕裂，由于没有血供，缝合后是不会愈合的，只能部分切除成形。
同时，年龄也是相对重要的因素之一，对于青少年半月板损伤至白区的患者要积极地进行修补，若不顾一切给予切除，将会导致半月板功能的丧失，而导致膝关节发生病变[3]。老年人愈合能力差，而且大多已伴有骨关节炎，半月板退变也较严重。若半月板已发生组织变性，即使是边缘部的纵形撕裂，若试图进行缝合修补，将会发生撕裂的半月板不愈合而导致修复失败[4]。
对老年患者，行半月板部分切除或次全切除甚或全部切除效果更理想。半月板缝合6周后基本愈合。MAXON缝线为化学合成聚甘醇碳酸可吸收缝合线，组织反应低，无毛细现象，植入组织内张力维持6~8周， 180 d完全吸收，与半月板的愈合时间相符[5]。按照半月板缝合术后的康复计划，半月板愈合半年后，患者可以参加日常体育运动，此时MAXON缝线完全水解吸收，消除缝线对半月板运动的制约，可使半月板正常地发挥生理功能。
本组有3例在术后3~8周时，缝线打结部有不适和轻度痛感，局部无红肿，未触及异物结节，压痛表浅，疼痛一般2~4周后可自行消失，目前尚难确定疼痛的原因。在半月板修补术中，对撕裂口的处理也非常重要。尤其是陈旧性损伤，撕裂处常被增生纤维组织覆盖，若处理不当将直接影响半月板愈合。用刨削器将增生纤维疤痕组织去除后，残端将会渗血，这对缝合后的半月板愈合起着积极作用。
同时，刨削器能清除碎屑，对减少术后膝关节疼痛及创伤性关节炎也有很好的作用。这种改良的外-内垂直半月板缝合方法从关节间隙用脊麻针在关节镜监视下穿过撕裂处，定位比较精确，容易控制。本方法简单易行，不需特殊器械，特别对于初学者来说容易掌握。但对半月板后角边缘撕裂操作有一定的难度。
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