ACC 2018：美国心房颤动筛查的费-效比研究
2018-03-14 高秀芳 中国医学论坛报今日循环
美国当地时间3月11日，在ACC 2018“原创研究亮点：心律失常与临床电生理的年度回顾”专题中，Soeren Mattke教授发布了美国心房颤动筛查费-效比研究的结果。本文特邀复旦大学附属华山医院高秀芳副主任医师点评该研究。
美国当地时间3月11日，在ACC 2018“原创研究亮点：心律失常与临床电生理的年度回顾”专题中，Soeren Mattke教授发布了美国心房颤动筛查费-效比研究的结果。本文特邀复旦大学附属华山医院高秀芳副主任医师点评该研究。
研究背景
目前的证据不足以权衡房颤筛查的费用和益处，前瞻性临床研究正在进行，但预计几年内尚无结果。目前的临床现状是未进行常规的房颤系统性筛查。
该研究从美国付费的角度，比较了延时、单次筛查与无系统性筛查（临床现状）的费-效比。
研究的目的和方法
在75岁人群中进行延时和单次系统性筛查非瓣膜性房颤（NVAF），比较两种筛查方法的费-效比，并使用Markov模型对检出房颤的患者进行口服抗凝治疗，与无筛查组进行费-效比比较。
无系统性筛查组：
单次筛查组：使用12导联心电图筛查一次
延时筛查组：使用Zenicor（便携式单导联心电图仪）进行14天的筛查，每天常规查两次心电图，当患者有症状时应加查心电图。
图1 Zenicor便携式单导联心电图仪
图2 Markov模型
筛查的设备、保险单，以及费-效比评价中涉及的人群特点（包括房颤患病率、房颤类型的分布、队列年龄、背景筛查的检出率）均来自STROKESTOP研究。Zenicor和12导联心电图的筛查效率数据来自STROKESTOP研究和SAFE研究。
图3 本研究所采用的假设与参数及其来源
研究结果
两种筛查方式都具有绝对健康获益，Zenicor筛查的获益明显高于单次心电图筛查，每千位患者生存期增加16生命年。筛查组在提高NVAF检出率、预防缺血性卒中的同时，提高了出血性卒中和颅内出血（图4）。
图4 筛查的绝对健康获益
房颤筛查的费-效比分析显示，单次心电图组每增加一个生活质量调整生命年，需要付出59,000美元，Zenicor组为48,000美元。单次心电图组每避免一例卒中，需要付出185,000美元，Zenicor组为149,000美元。从费-效比上看，Zenicor优于单次心电图筛查（图5）。
图5 筛查的费-效比分析
在Zenicor筛查中，对于不抗凝与抗凝卒中风险比越高的患者，筛查的费-效比越低；卒中率越高的患者，费-效比越低。这两个因素是筛查获益最明显的人群（图6）。
图6 延时筛查组单因素灵敏度分析
在单次心电图筛查中，也同样看到，对于不抗凝与抗凝卒中风险比越高的患者，筛查的费-效比越低；卒中率越高的患者，费-效比越低。这两个因素是筛查获益最明显的人群（图7）。
图7 单次心电图筛查组单因素灵敏度分析
与不进行常规筛查相比，Zenicor筛查组94%的模拟数据是费-效比获益的，而单次心电图筛查组89%的模拟数据是费-效比获益的（图8）。
图8 概率灵敏度分析
研究的局限性
房颤的背景筛查检出率的证据仍比较有限。
虽然卒中风险与房颤负荷有关，但本研究将其简化为阵发性与永久性/持续性房颤的比较。
房颤患者卒中风险的基线水平数据来自于ARISTOTLE研究，也许与真实世界有差异。
房颤未检出率（被Zenicor检出）的假定是借鉴在瑞典进行的STROKESTOP研究的观察结果。
“不确定”心电图的读图成本未计算在内。
Zenicor成本计算是基于瑞典的报销数据。
研究结论
房颤筛查具有预防房颤相关卒中的潜能。
在75岁人群中应用Zenicor筛查14天或12导联心电图筛查一次，具有传统标准可接受的费用-效率有效性。
越高卒中风险人群的获益越大。
本研究结果提示房颤筛查具有足够的费-效比获益，但仍需要进一步的直接证据。
评论
为房颤筛查的获益提供了具体数据
临床上，房颤患者常常是卒中后才被发现，房颤的高患病率与低知晓率之间的差距，是造成房颤患者低抗凝率的重要原因，从理论上讲，提高房颤检出率，及早抗凝，有利于卒中的预防，但同时增加了筛查和服用抗凝药物以及增加出血风险等的成本。因此，筛查是不是值得进行，本研究的结果给出了具体的得益数据，使得房颤筛查的价值有了临床证据。
为寻找适宜进行房颤筛查的对象提供了参考依据
从费-效比考虑，房颤筛查不适宜所有人群，越是卒中高危的患者获益越大。本研究的结果提示75岁的普通人群进行常规筛查是有益的，卒中风险越大的患者获益越大，因此我们对≥75岁或卒中高危因素较多的患者进行筛查，将是有依据的。
为房颤筛查的频度和方法提供了参考依据
房颤筛查频度越高，检出率必然越高，但是时间成本、读图成本也越高，设置怎样的筛查频率和筛查方法，既能提供足够的检出率又具有可接受的时间成本、读图成本，是进行人群常规筛查需要明确的问题。本研究的结果提示，每天两次（有症状时加做一次），持续两周的单导联心电图筛查是可接受的频度和方法。
对我国房颤筛查的启发
我国房颤筛查的成本效率与美国不同，对于怎样的人群才适宜进行常规筛查需要有中国自己的费-效比数据，将来这方面的研究设计可以参考本研究的数据。
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