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ACC 2018:美国心房颤动筛查的费-效比研究

2018/3/14 作者:高秀芳   来源:中国医学论坛报今日循环 我要评论12
Tags: 心房颤动  筛查  费-效比  

美国当地时间3月11日,在ACC 2018“原创研究亮点:心律失常与临床电生理的年度回顾”专题中,Soeren Mattke教授发布了美国心房颤筛查费-效比研究的结果。本文特邀复旦大学附属华山医院高秀芳副主任医师点评该研究。

研究背景

房颤动作为最常见的心律失常,在老年人中的患病率高达12.3%,但24.6%的患者未被及时诊断。在美国,≥15%的卒中源于房颤。房颤可能无症状、常常是阵发性的,这使得及早发现房颤常存在困难。

目前的证据不足以权衡房颤筛查的费用和益处,前瞻性临床研究正在进行,但预计几年内尚无结果。目前的临床现状是未进行常规的房颤系统性筛查。

该研究从美国付费的角度,比较了延时、单次筛查与无系统性筛查(临床现状)的费-效比。

研究的目的和方法

在75岁人群中进行延时和单次系统性筛查非瓣膜性房颤(NVAF),比较两种筛查方法的费-效比,并使用Markov模型对检出房颤的患者进行口服抗凝治疗,与无筛查组进行费-效比比较。

无系统性筛查组:

单次筛查组:使用12导联心电图筛查一次

延时筛查组:使用Zenicor(便携式单导联心电图仪)进行14天的筛查,每天常规查两次心电图,当患者有症状时应加查心电图。



图1 Zenicor便携式单导联心电图仪



图2 Markov模型

筛查的设备、保险单,以及费-效比评价中涉及的人群特点(包括房颤患病率、房颤类型的分布、队列年龄、背景筛查的检出率)均来自STROKESTOP研究。Zenicor和12导联心电图的筛查效率数据来自STROKESTOP研究和SAFE研究。



图3 本研究所采用的假设与参数及其来源

研究结果

两种筛查方式都具有绝对健康获益,Zenicor筛查的获益明显高于单次心电图筛查,每千位患者生存期增加16生命年。筛查组在提高NVAF检出率、预防缺血性卒中的同时,提高了出血性卒中和颅内出血(图4)。



图4 筛查的绝对健康获益

房颤筛查的费-效比分析显示,单次心电图组每增加一个生活质量调整生命年,需要付出59,000美元,Zenicor组为48,000美元。单次心电图组每避免一例卒中,需要付出185,000美元,Zenicor组为149,000美元。从费-效比上看,Zenicor优于单次心电图筛查(图5)。



图5 筛查的费-效比分析

在Zenicor筛查中,对于不抗凝与抗凝卒中风险比越高的患者,筛查的费-效比越低;卒中率越高的患者,费-效比越低。这两个因素是筛查获益最明显的人群(图6)。



图6 延时筛查组单因素灵敏度分析

在单次心电图筛查中,也同样看到,对于不抗凝与抗凝卒中风险比越高的患者,筛查的费-效比越低;卒中率越高的患者,费-效比越低。这两个因素是筛查获益最明显的人群(图7)。



图7 单次心电图筛查组单因素灵敏度分析

与不进行常规筛查相比,Zenicor筛查组94%的模拟数据是费-效比获益的,而单次心电图筛查组89%的模拟数据是费-效比获益的(图8)。



图8 概率灵敏度分析

研究的局限性

房颤的背景筛查检出率的证据仍比较有限。

虽然卒中风险与房颤负荷有关,但本研究将其简化为阵发性与永久性/持续性房颤的比较。

房颤患者卒中风险的基线水平数据来自于ARISTOTLE研究,也许与真实世界有差异。

房颤未检出率(被Zenicor检出)的假定是借鉴在瑞典进行的STROKESTOP研究的观察结果。

“不确定”心电图的读图成本未计算在内。

Zenicor成本计算是基于瑞典的报销数据。

研究结论

房颤筛查具有预防房颤相关卒中的潜能。

在75岁人群中应用Zenicor筛查14天或12导联心电图筛查一次,具有传统标准可接受的费用-效率有效性。

越高卒中风险人群的获益越大。

本研究结果提示房颤筛查具有足够的费-效比获益,但仍需要进一步的直接证据。

评论

为房颤筛查的获益提供了具体数据

临床上,房颤患者常常是卒中后才被发现,房颤的高患病率与低知晓率之间的差距,是造成房颤患者低抗凝率的重要原因,从理论上讲,提高房颤检出率,及早抗凝,有利于卒中的预防,但同时增加了筛查和服用抗凝药物以及增加出血风险等的成本。因此,筛查是不是值得进行,本研究的结果给出了具体的得益数据,使得房颤筛查的价值有了临床证据。

为寻找适宜进行房颤筛查的对象提供了参考依据

从费-效比考虑,房颤筛查不适宜所有人群,越是卒中高危的患者获益越大。本研究的结果提示75岁的普通人群进行常规筛查是有益的,卒中风险越大的患者获益越大,因此我们对≥75岁或卒中高危因素较多的患者进行筛查,将是有依据的。

为房颤筛查的频度和方法提供了参考依据

房颤筛查频度越高,检出率必然越高,但是时间成本、读图成本也越高,设置怎样的筛查频率和筛查方法,既能提供足够的检出率又具有可接受的时间成本、读图成本,是进行人群常规筛查需要明确的问题。本研究的结果提示,每天两次(有症状时加做一次),持续两周的单导联心电图筛查是可接受的频度和方法。

对我国房颤筛查的启发

我国房颤筛查的成本效率与美国不同,对于怎样的人群才适宜进行常规筛查需要有中国自己的费-效比数据,将来这方面的研究设计可以参考本研究的数据。



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杨利洪

学习了分享一下

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2018/4/7 7:44:20 回复

杨利洪

学习了分享一下

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2018/3/24 15:16:27 回复

杨利洪

学习了分享一下

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2018/3/19 7:36:36 回复

133****3688暂无昵称

学习了

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2018/3/16 6:12:03 回复

131****1460

学习了受益匪浅

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2018/3/15 7:22:29 回复

183********(暂无匿称)

学习了.涨知识

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2018/3/15 7:20:15 回复

177wUfd****(暂无昵称)

学习了.谢谢分享

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2018/3/15 6:58:24 回复

157********(暂无匿称)

了解了解.继续关注

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2018/3/15 6:41:55 回复

秀红

学习了

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2018/3/15 6:04:45 回复

三生有幸

学习一下谢谢分享

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2018/3/15 2:17:21 回复

飛歌

厉害了我的哥

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2018/3/15 0:36:50 回复

清风拂面

谢谢分享学习

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2018/3/14 23:17:49 回复

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