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使用甘露醇应注意这些问题,值得一看 !

2015-12-16 作者:吕颜锋 吕颜锋 史丽茹   来源:河北医药 我要评论0

20%甘露醇注射液作为中国药典收录国家基本药物,作为治疗脑水肿、降低颅内压、预防和治疗急性肾功能衰竭及青光眼、大面积烧烫伤等引起的水肿、腹水等常用药、首选用药,在临床广泛应用,特别是在神经学科疾病治疗中尤其重要。本文回顾性总结了甘露醇在神经学科疾病中的使用情况,提出临床应用中的一些误区及临床应用体会。

(一)甘露醇的应用误区

1、考虑颅内病变首选甘露醇
 
就目前情况看,只要怀疑脑出血或脑梗死时,大部分现场急救的医务人员都会立即应用20%甘露醇。实际上,甘露醇的说明书上很清楚地注明:颅内活动性出血者禁用(开颅手术除外)。除非有脑疝迹象,否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇。甘露醇使血肿以外的组织脱水后,可使血肿-脑组织间的压力梯度增大,从而促使血肿扩张或加重活动性出血。有研究表明,自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者,其血肿增大的发生率(85.7%)显着高于8小时以后使用甘露醇的患者(17.2%)。Hallenbeck等临床研究及动物试验证明,甘露醇治疗急性脑梗塞确有疗效,但疗效的好坏程度与局部脑血流量及减轻脑水肿的程度无关。

2、不了解颅内压,甘露醇用量过大
 
甘露醇应用最好在颅内压监测下,调整用药。临床上多将颅内压大于2.7kpa,作为需要进行颅内降压治疗的界值。提出控制颅内高压阈值的目的是使在防治脑疝形成的同时,也应防止医源性过度降颅压而引起不良后果。

3、甘露醇用时过长
 
甘露醇用量过大、用时过长,可使肾小管变性及堵塞,以致出现少尿或氮质血症;实验证明静脉注射甘露醇96小时内即可见到肾脏损害,大量快速静脉点滴时,可造成渗透性肾病(又称甘露醇肾病);甘露醇还可进入血脑屏障破坏区,加重局部脑水肿;大剂量、长时间使用或血浆渗透压超过320mmol/L时,可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等。

4、甘露醇静脉点滴越快越好
 
甘露醇的输入速度以10ml/min~15ml/min为宜,根据个体情况,适量调整。甘露醇输入速度过快,短时间内血容量剧增,引起一过性血压升高,以致头痛、视力模糊,同时肾血管收缩,肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害。

5、甘露醇不升高血糖
 
甘露醇是一种结晶糖醇,甜度相当于蔗糖的57%~72%,易溶于水,水溶液呈碱性,在空气中不氧化,在人体内代谢与体内胰岛素无关,不是口腔微生物作用的适合底物而不致龋齿。甘露醇作为脱水药和渗透性利尿剂,临床应用不会导致血糖增高,且可作为糖尿病患者、肥胖者以及防龋齿的甜味剂。

(二)临床应用体会

1、甘露醇的用量
 
20%甘露醇脱水作用快、强,作用时间较长。注药后10min~20min内颅内压开始下降,0.5h降到最低水平,可使颅内压降低50%~90%。约1h后颅内压开始回升,约4h~8h回升到用药前水平。一般用量:1~2g·kg-1·d-1,0.25~0.5g/次,每日3~4次。输入速度以10~15ml/min为宜。

2、甘露醇应用注意事项
 
静脉点滴过快,短时间内血容量剧增,循环负荷过重而致心衰或肺水肿,引起一过性血压升高,肾血管收缩,肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害,特别是儿童与老年人。甘露醇中加入氨茶碱、维生素C可提高疗效,减少用量。每克甘露醇约排尿10ml,进行性肾衰、肺水肿、颅内活动性出血(开颅手术除外)者慎用,老年及心衰者联合速尿,应用中注意水电解质平衡。

3、甘露醇静脉滴注要求
 
静脉滴注时,护士必须及时巡视,严密观察滴注速度和病情变化,对危重患者或需加压滴注者,必须自始至终守护床前,有异常情况及时报告医生处理。甘露醇必须在无结晶情况下应用,若有结晶,应先加温溶解后方可使用,若静滴时出现结晶,应及时更换,以防影响治疗。由于甘露醇滴速较快,易刺激局部产生疼痛,严重者引起静脉炎,导致静脉变硬、闭塞等,因此,要经常更换注射静脉部位或使用静脉留置针。

4、甘露醇临床应用指导
 
最好在颅内压监测下调整用药。颅内压(ICP)正常成人为0.7~2.0kpa(5~15mmHg),儿童为0.4~1.0kpa(3.0~7.5mmHg)。临床上多将颅内压大于2.7kpa作为需要进行颅内降压治疗的界值。颅内压(ICP)监测临床意义:

①量化监测颅内压。
②了解颅内压容积代偿能力。
③早期发现颅内病变,早期予以处理。
④监测脑灌注压(CPP)与脑血流量(CBF):CPP=平均动脉压(MSAP)-平均颅内压(MICP);CBF=CPP/CVR(脑血管阻力)。正常的CPP9.3kpa~12.0kpa。当ICP>5.3kpa,CPP<6.7kpa时,脑血管自动调节失败。当ICP接近MSAP时,颅内血流几乎停止,患者可在20秒内进入昏迷状态,4min~8min可能进入植物生存状态甚至死亡。
⑤指导治疗,调整脱水剂、血管解痉剂等用量。
⑥提高疗效,降低死亡率。
⑦判断预后。

5、临床颅内压简易判断方法
 
⑴急性颅内高压,可出现头痛、恶心、喷射样呕吐、意识障碍,但无视乳头水肿,视乳头水肿一般在急性颅内高压3d~4d出现,7d达高峰;Cushing综合征:呼吸、脉搏减慢,血压升高,是中度和重度颅内高压的表现。
⑵甘露醇应用后10~15min,典型颅内高压症状明显减轻或消失,说明颅内高压需治疗干预。
⑶下一次应用甘露醇前出现典型颅内高压,用药后达到上次用药效果时,说明用药间隔时间合理。
⑷病人头痛等症状用药前后变化不明显,应用考虑其他原因所致。
⑸血管性头痛,静脉点滴甘露醇后头痛亦能有所缓解,是因甘露醇的扩容作用,短时间内脑血流增加,但头痛缓解持续时间较短。
⑹静脉点滴甘露醇后,病人头痛症状加重或病情恶化,随补液、头低位等处理症状缓解,提示颅内低压。

(三)甘露醇静脉滴注时的护理问题及措施

(1)神经科患者甘露醇使用率较高,静脉留置针、中心静脉穿刺、PICC穿刺的应用,大大减轻了血管穿刺性损伤,同时所选血管较粗,血流速度较快,降低了静脉炎的发生率。一旦出现注射静脉疼痛、发红等静脉炎症状,及时采取酒精湿敷、50%硫酸镁热敷、甘露醇加温输入等方法,可控制静脉炎症状,必要时更换部位进行静脉穿刺。

(2)输注甘露醇时,一旦发生渗漏,需及时处理,可采取50%硫酸镁局部湿敷、0.01%酚妥拉明溶液浸湿纱布湿敷、烫伤膏外敷等措施,可改善微循环,消除水肿,防止组织坏死。如外渗伴有局部淤血,可用普鲁卡因局部注射,可降低局部血管的脆性,从而减轻或阻止液体的外渗及疼痛反应,缓解血管痉挛,改善缺血缺氧状态,有利于渗出物的吸收,减轻局部损伤;如处理不及时,超过24h多不能恢复;对已发生局部缺血,严禁使用热敷,因热敷可使局部组织温度升高、代谢加快、氧耗增加,可加重组织坏死。

(3)甘露醇引起急性肾功能衰竭发生率并不高,通过观察并记录尿量、尿的颜色,监测尿常规、肾功能,能及时发现肾功能损害。经维持水电解质平衡、联合速尿、甘油果糖应用,一般预后良好。如发生较重肾功能损害,可予床旁持续肾脏替代治疗或行血液透析治疗,可改善肾脏功能,同时加强原发脑部疾患治疗,以提高疗效。



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