盘点：社区获得性肺炎研究进展汇总
2016-09-27 MedSci MedSci原创
【盘点】社区获得性肺炎研究进展汇总社区获得性肺炎是在院外由细菌、病毒、衣原体和支原体等多种微生物所引起的。主要临床症状是咳嗽、伴或不伴咳痰和胸疼，前驱症状主要有鼻炎样症状或上呼吸道感染的症状，如鼻塞、鼻流清涕、喷嚏、咽干、咽痛、咽部异物感、声音嘶哑、头痛、头昏、眼睛热胀、流泪及轻度咳嗽等。并非每一个社区获得性肺炎患者都会有前驱症状，其发生率依病原体不同一般在30%～65%之间。而且现在发病的几
社区获得性肺炎是在院外由细菌、病毒、衣原体和支原体等多种微生物所引起的。主要临床症状是咳嗽、伴或不伴咳痰和胸疼，前驱症状主要有鼻炎样症状或上呼吸道感染的症状，如鼻塞、鼻流清涕、喷嚏、咽干、咽痛、咽部异物感、声音嘶哑、头痛、头昏、眼睛热胀、流泪及轻度咳嗽等。并非每一个社区获得性肺炎患者都会有前驱症状，其发生率依病原体不同一般在30%～65%之间。而且现在发病的几率呈快速上升的趋势，也是研究的热点。本文梅斯医学小编就社区获得性肺炎相关研究进行盘点，与大家分享学习。
【1】JAMA Intern Med：社区获得性肺炎的最佳抗生素治疗时间已确定
该研究的目的是验证美国传染病协会-美国胸科学会对于住院CAP患者进行抗生素治疗时间的指南。
本研究是一项多中心、非劣效性随机临床试验，于2012年1月1日至2013年8月31日在西班牙的4所教学医院开展。共有312例诊断为CAP的住院患者参与此研究。研究人员在2014年1月1日至2015年2月28日期间进行了数据分析。
该研究共包括312例患者，对照组和干预组分别有150和162例患者。对照组和干预组患者的平均（SD）年龄分别为66.2（17.9）岁和64.7（18.7）岁。对照组有95名男性（63.3％）和55名女性（36.7％），干预组有101名男性（62.3％）和61名女性（37.7％）。在意向性治疗分析中，在第10天时，对照组和干预组的临床成功率分别为48.6％（71/150 ）和56.3％（90/162）（P=0.18），在第30天时对照组和干预组的临床成功率分别为88.6％（132/150）和91.9％（147/162）（P=0.33）。在第5天时，平均（SD）CAP症状问卷得分分别为24.7（11.4） vs 27.2（12.5）（P=0.10），在第10天时得分分别为18.6（9.0） vs 17.9（7.6）（P=0.69）。在按照方案分析中，在第10天时对照组和干预组的临床成功率分别为50.4％（67/137）和59.7％（86/146）（P=0.12），在第30天时对照组和干预组的临床成功率分别为92.7％（126/137 ）和94.4％（136/146）（P=0.54）。平均（SD）CAP症状问卷得分在第5天时为24.3（11.4） vs 26.6（12.1）（P=0.16），第10天时分别为18.1（8.5） vs 17.6（7.4）（P=0.81）。
美国传染病学会/美国胸科协会根据临床稳定标准制定的抗生素疗程指南可以安全地在住院CAP患者中实施。（文章详见--JAMA Intern Med：社区获得性肺炎的最佳抗生素治疗时间已确定）
【2】JAMA：成人社区获得性肺炎的抗生素治疗系统性回顾
为了评估抗生素治疗的3个主要方面（最佳使用时间，初次药物选择，从静脉到口服过渡的标准）与成人住院期间社区获得性肺炎短期死亡率的关系。
20项研究（17项观察性研究和3项随机试验）符合标准。4个大型的观察性研究（研究人群2878 到1170022）发现在入院后4-8小时开始使用抗生素可降低5%-43%的死亡率；4个最小型的研究（人群451到2076)）发现抗生素使用时间与死亡率无关。
一项群随机试验（n=1737）证明了β-内酰胺(n = 506) vs β-内酰胺加大环内酯治疗 (n = 566)的非劣效性, 绝对差异调整为2.5%(90% CI,−0.6%到90%),90天的死亡率支持β-内酰胺单药治疗。另一个随机试验(n = 580)未能证明的β-内酰胺单药vsβ-内酰胺 +大环内酯物治疗的非劣效性,绝对差异7.6%(单侧90%CI上限,13%)在住院7天支持β-内酰胺 +大环内酯物联合治疗达到临床稳定。
结论：对住院的成人社区获得性肺炎，抗生素选用β-内酰胺加大环内酯类或喹诺酮类单药治疗，在住院后4-8小时开始用药与较低的调整后短期死亡率相关，主要由较低质量的观察性研究支持。一项随机的临床试验支持使用客观的临床标准指导从静脉向口服抗生素的过渡。（文章详见--JAMA：成人社区获得性肺炎的抗生素治疗系统性回顾）
【3】CHEST：治疗社区获得性肺炎，皮质类固醇的安全性和疗效性良好
皮质类固醇是在社区获得性肺炎（CAP）治疗的一种药物选择。然而，皮质类固醇的优势和不利影响，特别是在重症CAP中，没有得到很好的评估。
研究人员从成立到2015年5月全面检索了PubMed、EMBASE和Cochrane图书馆数据库中的随机对照试验（RCT）和队列研究，评估皮质类固醇对于成人CAP患者各个方面的效果。研究人员使用推荐评估、发展和评价方法分级评价结果的质量。随机效应模型Mantel-Haenszel法用于计算汇集相对危险度（RR）和95%可信区间。
研究人员对9项符合资格的RCTs（1667例患者）和6个队列研究（4095例患者）进行了鉴定。平均皮质类固醇的剂量和治疗的持续时间分别为甲泼尼龙30毫克/天，7天。对于CAP患者（RR，0.72；95％Cl，0.43-1.21；证据等级，低）和重症CAP患者（RCTs：RR，0.72；95％Cl，0.43-1.21；证据等级，低；队列研究：RR，1.00；95％CIl，0.86-1.17），皮质类固醇对死亡率没有显著的统计效果。使用皮质类固醇降低了急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的风险（RR，0.21；95％Cl，0.08-0.59），并且可以减少住院和ICU，静脉抗生素治疗的持续时间，以及达到临床稳定的时间。皮质类固醇没有增加不良事件的发生率。
用皮质类固醇进行短期治疗是安全的，并且可以减少ARDS的风险，缩短CAP患者疾病的患病时间。（文章详见--CHEST：治疗社区获得性肺炎，皮质类固醇的安全性和疗效性良好）
【4】Chest：糖皮质激素治疗社区获得性肺炎（CAP）的安全性和有效性
糖皮质激素可抑制CAP相关炎症反应中多种细胞因子的表达，因此可作为治疗社区获得性肺炎(CAP)的一种治疗手段。然而,糖皮质激素的安全性和有效性,目前尚未很好地评估，特别是在治疗重症CAP。
研究人员通过Pubmed、Embase和Cochrane等数据库检索相关研究，时间截止到2015年5月。被检索的研究包括随机对照试验和队列研究,这些研究均通过GRAD方法评估了成年患者使用糖皮质激素的结果。
研究人员收纳了9项随机对照研究(1667名患者)及6项队列研究(4095名患者)进行了系统评价。30mg/d甲强龙或其他种类糖皮质服用7天，研究结果表明服用甲强龙或其他种类糖皮质并不能有效降低CAP患者的死亡率（RR, 0.72; 95% CI: 0.43–1.21; 证据级别：低）及重症CAP患者(RCTs：RR, 0.72; 95% CI: 0.43–1.21; 证据级别：低;队列研究：RR, 1.00; 95% CI, 0.86–1.17)的死亡率，但是可以降低CAP患者发生呼吸窘迫综合征的风险(RR,0.21; 95% CI, 0.08–0.59)，而且糖皮质激素还可以缩短住院时间、重症监护时间、静脉抗生素应用时间以及使患者尽快达到临床稳定状态。
以上研究结果表明，短期使用糖皮质激素治疗CAP患者是安全的,并且可能降低呼吸窘迫综合征的发生风险,缩短疾病的进病。（文章详见--Chest：糖皮质激素治疗社区获得性肺炎（CAP）的安全性和有效性）
【5】JAMA：社区获得性肺炎的经验性治疗有效，一些新证据或属盲从
在一项发表于《美国医学会杂志·内科学》、纳入580例CAP住院患者的多中心RCT中，研究者比较了β-内酰胺类单药疗法与大环内酯类/β-内酰胺类治疗中重度CAP的效果7。主要转归为第7天未达到临床稳定状态的患者比例。该研究使用一种非劣效性设计，治疗组为单用一种β-内酰胺类(头孢呋辛，1.5 g，1天3次，静脉给药)，或阿莫西林与克拉维酸(1.2 g，1天4次，静脉给药)，或一种β-内酰胺类加大环内酯类(克拉霉素，500mg，1天2次，静脉给药或口服)8。如果军团菌的尿抗原检测呈阳性，则给被随机分至单药疗法组的患者加用一种大环内酯类。作者未能证实单药疗法在主要转归指标(即第7天未达到临床稳定状态的患者比例)方面的非劣效性，提示联合应用一种大环内酯类和β-内酰胺类有益处。大环内酯类组的再入院率也显著较低。(该研究)与回顾性研究一致，大环内酯类的益处见于有更严重疾病的患者中，疾病严重度的判定采用预测规则和严重度评分[例如，肺炎严重指数(PSI)分类为Ⅳ级或CURB-65评分≥2分(意识错乱、尿素水平、呼吸频率、血压和年龄≥65岁]。
尽管加林等7报告的结果支持β-内酰胺类/大环内酯类疗法，但该研究并未能使争议终止。该研究重要的局限性包括缺乏设盲，纳入了PSI分类为Ⅰ级和Ⅱ级的患者。最重要的是，在观察性研究中，大环内酯类联合疗法压倒性的获益是死亡率的下降。在加林等7的研究中，住院患者死亡率仅为2.6%6，而且提示研究人群中没有包括足够数量、有可能观察到最大获益的患者。对于北美地区的临床医师，一个关键性问题是，作为CAP的经验性疗法，呼吸(系统疾病时使用)氟喹诺酮类是否与β-内酰胺类/大环内酯类一样好。虽然某些国家(如英国)推荐了β-内酰胺类单药疗法，但当前美国感染性疾病学会-美国胸科学会指南9并没有推荐该疗法。
加林及其同事7的研究与支持采用β-内酰胺类/大环内酯类联合疗法治疗中到重度CAP住院患者的证据一致。未来阐述该问题的RCTs应该是盲法的;应只纳入那些住院、且PSI分类≥Ⅲ级的患者;以及要有足够的样本量，以便评估全因死亡率、短期(15天)死亡率和药物不良 反 应。在 理 想 情 况 下，任 何 这 样 的RCT还应对呼吸(系统疾病时使用)氟喹诺酮类单药疗法与β-内酰胺类/大环内酯类联合疗法进行比较。（文章详见--JAMA：社区获得性肺炎的经验性治疗有效，一些新证据或属盲从）
【6】Ann Intern Med：社区获得性肺炎的住院患者应用皮质醇治疗的荟萃分析
为了调查CAP住院病人辅以糖皮质激素治疗后，对患者死亡率，发病率，住院时间的影响。
患者出生时间的中位数为60年代，约60%患者为男性。辅以糖皮质激素治疗可能与各种原因引起的患者死亡率的下降（12个试验;1974名患者;RR,0.67 [95% CI, 0.45 to 1.01];RD 2.8%），应用机械通气减少（5个试验;1060名患者; RR, 0.45 [CI, 0.26 to 0.79]; RD, 5.0%），以及急性呼吸窘迫综合征的减少（4个试验;945名患者; RR, 0.24 [CI, 0.10 to 0.56]; RD, 6.2）相关。糖皮质激素治疗能够降低临床稳定期的时间（5个试验;1180名患者; MD, −1.22天 [CI, −2.08 to −0.35 ]天），以及患者住院时间（6个试验;1499名患者; MD, −1.00天 [CI, −1.79 to −0.21 ]天）。辅以糖皮质激素治疗增加需要控制患者高血糖（6个试验;1534名患者;RR,1.49 [95% CI, 1.01 to 2.19];RD 3.5%）的频率，但是未增加患者胃肠道大出血的频率。
结论：对于CAP住院的成年患者，应用系统性糖皮质激素治疗，患者死亡率降低约3%，机械通气应用率降低约5%，住院时间减少约1天。（文章详见--Ann Intern Med：社区获得性肺炎的住院患者应用皮质醇治疗的荟萃分析）
【7】NEJM：关于社区获得性肺炎的最新统计
社区获得性肺炎是美国成年人住院和死亡之间的主要感染原因。确认放射学和现有的实验室诊断测试对于肺炎发病率估计是迫切需要的。
研究人员在芝加哥和纳什维尔进行了以人口为基础的研究，对18岁及以上成年人监测需要入院治疗的社区获得性肺炎。最近住院或严重的免疫抑制患者被排除在外。研究人员对血液，尿液，和呼吸道标本进行了系统的收集培养，血清学检测，抗原检测和分子诊断测试。放射学研究独立检查胸片。研究人员根据年龄和病原体计算了需要住院的社区获得性肺炎基于人群的发病率。
在年龄越大的成年人群中，需要住院治疗的社区获得性肺炎的发生率越高。尽管目前的诊断检验，在大多数患者中没有检测到病原体。但是，呼吸道病毒的检出频率比细菌更为频繁。（文章详见--NEJM：关于社区获得性肺炎的最新统计）
【8】NEJM：对社区获得性肺炎（CAP）患者使用何种抗生素治疗方案更好（CAP-START研究）？
对于怀疑是社区获得性肺炎（CAP）并且入住普通病房的病人来说，医生依靠经验对病人选择抗生素治疗方案是比较麻烦和复杂的，因为缺乏足够的、可确诊的证据。我们实验的目的在于比较各种不同的经验性治疗方案如β-内酰胺类单一用药治疗、β-内酰胺类与大环内酯类联合治疗、氟喹诺酮类药物单一用药治疗三种方案之间的差异 。
一共有656名患者接受β-内酰胺类单一用药治疗；有739名患者接受β-内酰胺类与大环内酯类联合治疗；有888名患者接受氟喹诺酮类药物单一用药治疗。病人平均年龄为70岁，三组患者依从性分别为93.0%、88.0%和 92.7%，且在治疗期间，三组患者90天内自然死亡率分别为9.0%（59名患者）、11.1%（82名患者）、8.8%（78名患者）。经过意向治疗分析我们得知，使用β-内酰胺类与大环内酯类联合治疗相比β-内酰胺类单一用药治疗致患者死亡风险高1.9%（90%可信区间为-0.6到4.4），且使用氟喹诺酮类药物单一用药治疗比β-内酰胺类单一用药治疗致患者死亡风险低0.6%（90%可信区间为-2.8到1.9）。因此，结果表明使用β-内酰胺类单一用药治疗不是全无好处和效果。患者平均住院接受治疗的时长为6天，使用氟喹诺酮类药物口服用药时长为3天（四分位数间距为0到4），使用β-内酰胺类单一用药治疗和β-内酰胺类与大环内酯类联合治疗患者口服药时长为4天（四分位数间距为3到5）。
实验表明，对怀疑CAP入住到普通病房的患者而言，使用β-内酰胺类单一用药治疗相比使用β-内酰胺类与大环内酯类联合治疗和氟喹诺酮类药物单一用药治疗，还是有一定优势的，因为三种方案而言，β-内酰胺类单一用药治疗至患者90天内死亡人数最低。（文章详见--NEJM：对社区获得性肺炎（CAP）患者使用何种抗生素治疗方案更好（CAP-START研究））
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