勿将感染后咳嗽诊断为咳嗽变异性哮喘
2019-05-07 林江涛 张晓岩 中华结核和呼吸杂志
呼吸内科医生每天都在诊治主诉咳嗽的患者。在慢性咳嗽常见的病因中，最容易混淆的就是感染后咳嗽和咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）。本文将从这两种疾病概念的提出、特征、诊断及治疗等方面阐述其不同之处。一、CVA概念的提出CVA是一种特殊类型的支气管哮喘（哮喘），咳嗽是惟一或主要的呼吸道症状，无喘息的症状和体征，但存在气道高反应性。早在1970年，Stanescu和T
呼吸内科医生每天都在诊治主诉咳嗽的患者。在慢性咳嗽常见的病因中，最容易混淆的就是感染后咳嗽和咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）。本文将从这两种疾病概念的提出、特征、诊断及治疗等方面阐述其不同之处。
一、CVA概念的提出
CVA是一种特殊类型的支气管哮喘（哮喘），咳嗽是惟一或主要的呼吸道症状，无喘息的症状和体征，但存在气道高反应性。早在1970年，Stanescu和Teculescu首次报道了以咳嗽为主诉的哮喘病例。1972年Glauser描述了5例成人CVA患者，仅有发作性夜间干咳，没有喘息的症状。直到1991年O′Connell等提出了"CVA"的名称。我国"咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）" 明确了CVA的定义，并将其翻译为"咳嗽变异性哮喘" 。强调其主要临床表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽是其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。CVA概念的提出，使一些慢性咳嗽具备哮喘特征的患者得到明确的病因诊断。针对这个病因治疗，患者咳嗽症状缓解。
二、感染后咳嗽概念的提出
1982年Poe等报道了102例慢性咳嗽患者，分析他们咳嗽的病因，发现25%（27/109）患者感染后的一段时间持续有咳嗽症状，即定义为感染后咳嗽，其诊断是基于临床特点，临床医生做出最终判断，这就是感染后咳嗽最早概念等提出。我国"咳嗽的诊断与治疗指南（2005版）"指出亚急性咳嗽最常见原因是感冒后咳嗽（又称为感染后咳嗽）。2006年美国胸科协会咳嗽指南提出感染后咳嗽的病程是3~8周，超过8周的为慢性咳嗽，病因中不包括感染后咳嗽。感染后咳嗽的特征是X线胸片未见异常，除外肺炎诊断；咳嗽最终自行消退，病程一般不超过8周。感染后咳嗽强调的是呼吸道感染之后的一段状态，虽提到"感染"，却不能按感染性疾病的治疗原则去治疗。
三、CVA诊断最关键的特征
CVA诊断的最关键特征是患者除了没有喘息症状之外，具备哮喘的全部特征。也就是说，我们可以通过确诊哮喘的检查，如支气管激发试验确定CVA的诊断，发现患者气流受限的可逆性，如支气管舒张试验阳性或PEF的日变异率>20%，并可通过血清过敏原IgE、诱导痰细胞计数及呼出气一氧化氮（FeNO）等检查，确定CVA患者是否具备哮喘的特征。
有些患者不能准确描述是否有喘息症状，会把活动后气短、咳嗽后气急当作喘息，也有些患者只知道阐述咳嗽的特征，而忽略了睡前已经出现呼吸时"拉风箱"的声音。一些医疗设备，可以监测到夜晚的呼吸声音，如肺音的监测，可发现被诊断的CVA，实际上已经出现了典型的喘息症状，应该诊断为哮喘。
四、感染后咳嗽的发病机制与CVA有本质的不同
典型的感染后咳嗽的例子就是"百日咳" ，其病原体是百日咳杆菌。其他引起感染后咳嗽的病原体主要包括呼吸道病毒（特别是呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒和腺病毒）、支原体和衣原体，这些都是容易出现咳嗽延长至4周以上的病原体。感染后咳嗽的发病机制是呼吸道上皮完整性的破坏和感觉神经的暴露致使诱导的炎症反应持续和过度刺激。最近的研究结果表明，感染后咳嗽是涉及到传入神经、周围神经和中枢神经的咳嗽反射及咳嗽受体异常的复杂过程。气道上皮被感染后，释放炎性介质，通过活化和募集白细胞激活免疫反应。这些白细胞释放细胞因子、炎性介质、蛋白酶、氧化自由基等，进而扩大了气道结构的损害。气道上皮损害使气道感觉神经末梢暴露，降低了对刺激物反应的阈值。氧自由基和蛋白酶诱导纤毛停滞、纤毛丢失、上皮细胞坏死和黏液清除功能障碍。氧自由基、缓激肽、前列腺素、前列环素和血栓素可激活C纤维表面的瞬时受体电位锚蛋白1（transient receptor potential ankyrin 1，TRPA1），其他物质如脂环氧化酶产物、热空气、酸性物质、花生四烯酸代谢产物可刺激C纤维表面的瞬时受体电位香草酸1（transient receptor potential vanilloid 1，TRPV1）。受到刺激的C纤维诱导、合成和释放神经肽，导致支气管平滑肌细胞收缩、黏液分泌、血管扩张。感染后咳嗽是自限性的，往往是感染之后，随着时间的推移自行缓解。百日咳的咳嗽就是感染消失前的最后症状。
而CVA的发病机制尚不完全清楚，目前认为与哮喘相似，气道炎症导致气道重塑。但与哮喘不同的是，咳嗽的兴奋阈值降低，而喘息的兴奋阈值并未降低，导致仅出现咳嗽的气管痉挛。还有一些与遗传学、免疫学和环境理化因素等密切相关，尚待进一步研究。
五、临床医生切忌将感染后咳嗽诊断为CVA
临床工作中，经常遇到一些医生把感染后咳嗽误诊为CVA，这种现象在儿童当中更为严重。导致这种现象的原因主要包括：（1）临床医生在做出临床诊断之前没有进行充分的检查和鉴别诊断；（2）临床医生对于引起咳嗽的病因的专业知识欠缺，如让一些咳嗽不足8周的患者做支气管激发试验，甚至让感染急性期的患者去做支气管激发试验，阳性结果会导致临床医生做出错误判断。
CVA属于慢性疾病，患者需要长期的治疗和病情监测。若将感染后咳嗽误诊为CVA，不仅增加患者的经济负担，还会增加心理负担，进而导致药物应用的偏差和疗程的延长。
感染后咳嗽的病程也有超过8周的病例，遇到这种情况要充分地鉴别诊断。结合病程演变过程，并排除其他常见病因，方可考虑感染后咳嗽的诊断。
六、感染后咳嗽勿滥用哮喘治疗药物
当诊断不清时，临床中容易出现误治现象，在不确定是感染后咳嗽还是CVA时，滥用哮喘的治疗药物。治疗有效时，因不能诊断而不能确定疗程。无效时，也没有进一步的措施。有些患者还会受到药物不良反应的困扰，如感染后咳嗽的儿童患者，长期吸入糖皮质激素而影响生长发育。还有一些医生认为，即使患者是感染后咳嗽，也可以使用一些哮喘的治疗药物缓解症状。那么，我们应首先弄清楚感染后咳嗽和CVA治疗用药的差异。
感染后咳嗽的治疗药物分为2大类，分别为镇咳药和痰液溶解剂。镇咳药包括中枢镇咳药和作用在周围神经的镇咳药，可以控制夜间咳醒症状和咳嗽的频率。在痰液多的患者要注意使用祛痰药物。其他抗组胺药和减充血剂等，可减轻鼻部症状，但对于咳嗽症状不能缓解，除非合并其他原因导致的咳嗽。有一些成人的研究结果显示支气管舒张剂能减少白天和夜间的咳嗽症状，系统性综述结果显示孟鲁司特治疗感染后咳嗽无效。一些非甾体抗炎药即可减少病毒感染症状，如头痛、乏力和肌痛，又能有效地抑制炎性介质所致的咳嗽症状。对于吸入激素，有专家推荐：当感染后咳嗽严重影响生活质量和（或）持续应用其他药物不能缓解时可以考虑使用，但未说明疗程。美国胸科协会的咳嗽指南中强调：支气管舒张剂和糖皮质激素不能应用于感染后咳嗽的患者，因为没有证据表明患者会从中获益。而这些药物恰是CVA的核心治疗药物。
CVA的治疗原则与哮喘相同，以吸入激素和支气管舒张剂为主，少数患者需要口服糖皮质激素和白三烯受体调节剂。治疗时间应不少于8周。
综上所述，在明确诊断前，请不要给感染后咳嗽的患者滥用哮喘治疗药物。明确诊断后给予患者相应的治疗，如患者症状仍持续，需重新考虑诊断，按照咳嗽的诊治流程，完善检查，充分考虑各种引起咳嗽的疾病可能，根据诊断而治疗，最终才会取得满意的疗效。
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