中国乳腺癌40年的诊疗模式变迁
2019-09-20 高欣玥 韩颖 健康界
世界著名作家、大思想家斯宾塞约翰逊曾经说过“唯一不变的就是变化本身”。的确，纵览古今，放眼世界，我们无时无刻不处于变化中，从衣食住行到信息科技。如今，我们已经进入到大数据，进入到人工智能的时代。癌症诊疗也发生了翻天覆地的变化。2019年9月18-22日，第二十二届全国临床肿瘤学大会2019年中国临床肿瘤学会学术年会在美丽的厦门召开，本届全国临床肿瘤学大会以“创新精准研究，探索智慧医疗”为主题，
世界著名作家、大思想家斯宾塞约翰逊曾经说过“唯一不变的就是变化本身”。
的确，纵览古今，放眼世界，我们无时无刻不处于变化中，从衣食住行到信息科技。如今，我们已经进入到大数据，进入到人工智能的时代。癌症诊疗也发生了翻天覆地的变化。
2019年9月18-22日，第二十二届全国临床肿瘤学大会2019年中国临床肿瘤学会学术年会在美丽的厦门召开，本届全国临床肿瘤学大会以“创新精准研究，探索智慧医疗”为主题，国内外著名专家学者汇集，聚焦肿瘤临床前沿，呈现一场饕餮学术盛宴。
王涛教授
乳腺癌诊疗的技术变迁
1896年，英国医生Beatson教授最早通过切除患者双侧卵巢来治疗晚期乳腺癌。此后的100年间，乳腺癌手术方式发生了根本性的变化，从改良根治演变为根治，最终演变成保乳治疗。使患者的生活质量和形体变化度得到了很大提高。 同样，在非手术治疗方面，以曲妥珠单抗为代表的抗Her2靶向药物在乳腺癌治疗方面大放异彩。通过外科手术治疗、内分泌治疗、放疗、化疗以及靶向治疗的共同努力使自1989年起至2016年间我国乳腺癌患者的死亡率下降了40%。
乳腺癌流行病学的变迁
乳腺癌流行病学分布
在CSCO数据库中包含了54000例乳腺癌患者，其中浸润性乳腺癌患者在40~49岁年龄段占总体的32.1%，30~39年龄段占12.5%，小于30岁占1.8%。总体来看小于50岁的年龄组占总体的46.4%，而 CSCO数据库中浸润性乳腺癌中位发病年龄为51岁。相较于美国的流行病学数据，美国浸润性乳腺癌中位发病年龄为62岁，发病小于54岁年龄年龄组占总数的32%。从而验证我国女性乳腺癌的整体发病年龄比西方女性要早提前了十年左右，年轻患者数量也更多。
乳腺癌病理类型分布
从病理类型上来看，浸润性乳腺癌占总数的76.48%。其他如小叶性乳腺癌、髓样性癌以及粘液性腺癌的数据与目前国际报道数据持平。
乳腺癌病理分期
自上世纪80年代至今，我国 I期乳腺癌的检出率逐渐升高，也充分证明乳腺癌早诊早筛的重要性。而在
2000年至2019年间，I期乳腺癌的检出率保持在24%左右，但通过继续推行乳腺癌早诊早筛，相信仍有下降空间。同时，III期乳腺癌检出率由37.6%下降至22.5%，再次印证早诊早治的成效。
腋窝淋巴结的转移的转移数目
自上世纪70年代至今，腋窝淋巴结无转移（N0）的患者由55.3%逐渐增至70.5%。临床中可以观察到早期乳腺癌患者逐渐增多，但伴随N2的患者呈递减趋势。
乳腺癌不同分型比例
乳腺癌的分子分型是临床医生比较关注的问题，精准医疗的推进使医生需要检测出乳腺癌的分型后再进行对应治疗。90年代前国内HER2检测尚未被普及，而随着 HER2检测的成熟和普及在2000~2015年间，HER2阳性患者达到了28.3%，该比例水平国际基本持平。目前我国HER2突变患者比例并不低，但国内抗HER2治疗水平尚有差距。
2010~2019年间，我国三阴性乳腺癌发生率占总体的20%左右，和国际报道（20%~30%）的基本类似。而由美国统计的的亚太人群中HER2阳性的比例是18%，三阴性乳腺癌是8%，与国内数据存在较大差异。
乳腺癌手术方式的变迁
手术方式
40年来，乳腺癌手术方式的确发生了一些变化。改良根治术由100%降至81.3%，相应的选取保乳手术的比例增至18.2%。虽然我国开始采用保乳手术治疗乳腺癌较国外仅晚了10年，但相较于国外统计数据还是较低的。
腋窝处理方式
临床中可以通过清扫前哨淋巴结来替代腋窝淋巴结清扫，但乳腺癌的腋窝降级处理以前哨淋巴结活检为基础。2000年至今，我国前哨淋巴结活检术检测数量逐渐增多，因此近十年采用降级处理前哨淋巴结清扫比例已接近40%。相较于美国的数据统计，我们目前仍有较多上升空间。
乳腺癌内科治疗的变迁
新辅助治疗
从上世纪末至今，我国新辅助治疗的开展比例由5%升至14.4%，而不同类型乳腺癌的新辅助治疗数量也不尽相同。总体来说，HER2基因阳性乳腺癌和三阴性乳腺癌的新辅助治疗逐渐增多，而雌激素受体阳性乳腺癌的新辅助治疗成递减趋势。目前该总体趋势符合临床治疗原则和规范，但是仍有可上升空间。
对新辅助治疗的方案选择上可看出，上世纪80年代选取的治疗药物以蒽环为主，90年代紫杉类药物的出现使其加入乳腺癌新辅助治疗的梯队。而从本世纪开始，蒽环联合紫杉类药物的治疗方案的优势逐渐压过单药方案，成为乳腺癌新辅助治疗的主流。
无独有偶，辅助化疗药物与新辅助化疗药物的使用趋势基本类似，比较符合现在诊疗规范。
抗HER2治疗
本世纪初我国HER2阳性患者的检出比例约为25%~30%，但由于药物经济学等问题，近十年使用曲妥珠单抗的患者比例仅为38.4%，离我们的需求还远远不够。
辅助内分泌治疗
芳香化酶抑制剂（AI）类药物的使用需要将患者分为绝经前和绝经后两组。对于绝经后的患者，上世纪末临床中主要使用他莫昔芬（TAM）进行治疗。而近十年，AIs类药物使用比例逐年升高，目前对于绝经后的患者辅助内分泌治疗比例高达80%。在多个指南推荐中，对于绝经后的乳腺癌患者在没有AIs类药物禁忌症的情况下优先使用AIs类药物。
对于未绝经的患者，使用TAM的比例有所下降，相应的使用AIs的患者也有所增加。该结果说明随着SOFT & TEXT研究结果公布，对于绝经前偏有危险因素的患者，卵巢功能抑制（OFS）联合AIs方案的使用率会逐渐增加。
OFS使用
自上世纪90年代到2010年，OFS使用的整体变化并不大。仅因现在有越来越多的药物可以达到抑制卵巢功能的作用从而替代了部分手术治疗的比例。
小结
1. 中国乳腺癌患者的发病年龄偏年轻，约早于西方10年；
2. 中国乳腺癌患者的激素受体阳性的比例低于西方；
3. 保乳术、前哨淋巴结活检术比例在上升；
4. 新辅助治疗开展的比例在上升，特别是在三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌；
5. 辅助治疗紫杉类药物使用比例在上升，蒽环类药物使用在下降；
6.绝经后乳腺癌辅助内分泌治疗以AIs为主，绝经前OFS比例在上升，药物性OFS方式为主；
7.需要进一步完善数据库，并进一步挖掘数据。
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