晚上来了个便血患者，背后原因竟然是
2019-05-22 杨卫生 方鹏 靳彦明 医学界消化肝病频道
忙碌的日子总是那样匆匆。晚上，我如常来到科室，在电脑旁拼命地敲打着键盘，抽屉里的病历让我眼花缭乱，应接不暇。
忙碌的日子总是那样匆匆。晚上，我如常来到科室，在电脑旁拼命地敲打着键盘，抽屉里的病历让我眼花缭乱，应接不暇。
一起值班的是小方医生，顺便打了个招呼问了句：“晚上来患者了吗？”“还没有，刚刚在病房了转了一圈，没有什么特殊的患者，正好可以写写病历。晚上可千万不要谈论住院的事，说不定马上就有患者光顾了。”小方调侃地说道。
来了个消化道出血患者
夜班之神还真是那么玄乎，你越是想腾出一点时间来写点东西，它越是让你不得安宁。声音刚落，护士站传来一阵喧闹声，直觉告诉我，来新患者了。
小方起身摇摇头，嘴里嘀咕着前去接诊患者。
处置完患者后，小方回到了办公室，我好奇地问道：“啥患者啊？腹痛还是消化道出血？”
“还真让你猜到了，”小方向我慢慢道来，“情况是这样的，是个患者男性，68岁，因解鲜血便3天入院。3天前开始无明显诱因出现鲜血便，每日3~6次不等，每次量不多。同时伴下腹阵发性胀痛、头昏、乏力不适；无头痛、呕吐，无畏寒、发热，无胸闷、气促等症状，未行诊治，症状无缓解，于今日来我院就诊。门诊以“下消化道出血”收入住院，起病以来一般情况尚可，尿液清黄。既往体健，近期无明显消瘦，否认长期服药史，无烟酒等不良嗜好。”
我说：“这个病例很普通嘛，就是个消化道出血的患者，具体病情又是如何？”
小方继续说道：“患者入院后查体，有两个阳性体征，一是贫血貌，二是下腹部压痛阳性。心肺体征不明显，直肠指检未触及肿物。诊断考虑下消化道出血，常见的病因有肠道恶性肿瘤、痔疮、肠道炎症性疾病等。常规抽血化验，给予止血、补液等对症治疗，必要时输血，病情稳定后准备行结肠镜检查。”
血凝常规危急值警告
1小时后，电脑端弹出了患者的血凝常规危急值：凝血酶原时间（PT）:150.8s，国际标准化比值（INR）:13.68，活化部分凝血活酶时间（APTT）:160.1s，血浆纤维蛋白原:4.42g/L。
“患者的PT和APTT高得离谱，是检验误差还是另有隐情？”我提醒道。
小方一脸不解：“这么高的数值，以前在消化道出血的患者中还真没遇见过，患者无明显出血指征，皮肤黏膜未见瘀斑及出血点，也许是检验误差？我现在就和检验科沟通一下病情，重新抽血化验。”
在忐忑的等待中，检查结果出来了，还是和第一次相仿：PT:161.2s，INR:14.65，APTT:173.7s，检验科再次向临床发送了危急值。
此时患者的其它检查结果也跃入眼前，血常规提示轻度贫血（血红蛋白:106g/L，红细胞:3.37*10^12/L），血小板计数正常；肝肾功能、电解质、血糖血脂基本正常；肿瘤五项均正常；心电图：正常。
这个消化道出血不简单
小方问道：“看来这并不是一个简单的消化道出血病例，凝血功能异常该如何解释？”
“你还是仔细去追问一下病史吧，或许能发现一些线索。”此时，我脑海里已经有了初步的答案，虽然没有十足的把握。
再次追问病史，得知患者既往无出血性疾病史和类似家族疾病史，无肝病史，无导致弥散性血管内凝血（DIC）的基础疾病，近期也未服用过抗凝或抗血小板药物。
小方回到了办公室，沮丧地说道：“问了许久，还是没有问到什么有价值的信息……”
“再仔细想一想，患者是否接触了什么比较特殊的物质而影响到了凝血功能？比如......”
还没有等我说完，小方突然打断了我的话，兴奋地脱口而出：“想到了！想到了！是否考虑为抗凝血杀鼠剂中毒？常见的有溴敌隆！”
我们想法不谋而合，沿着思路，又一次询问了患者，但其否认抗凝血杀鼠剂接触史或摄入史，线索似乎要断了。然而，否认接触史并不能完全排除中毒的可能性，临床上部分患者就是因为误食了毒鼠或被毒鼠强污染的食物而导致中毒的，而当时自己并不知情。
随着毒鼠强、氟乙酰胺等剧毒鼠药被禁止生产和使用以来，抗凝血杀鼠剂的应用日趋广泛，中毒事件也逐渐增多，其中溴敌隆中毒是我国主要的鼠药中毒原因。中毒主要为凝血功能障碍和不同部位的自发性出血，可表现为口鼻腔出血、皮下出血、尿血、便血以及重要脏器的出血等。
层层检查，最终揭开病因
“赶紧留标本联系血尿毒物鉴定，并完善了头颅及腹部CT检查以评估患者的出血情况。”我连忙说道。
为了安全起见，小方亲自护送患者去了CT室，检查结果示：腹盆腔及结肠旁沟少量积血积液，空肠肠壁节段性肿胀增厚，考虑出血坏死性肠炎，节段性肠炎？建议必要时增强扫描；余未见明显异常。
图一 入院时腹部CT影像图片
我说：“影像学结果支持临床诊断，还好并没有看到其它重要脏器出血征象，接下来需要调整一下治疗方案。”
小方说道：“应及早足量使用特效拮抗剂维生素K1，直至凝血酶原时间恢复正常；必要时准备输注新鲜血浆以促进止血。”
“该类毒物脂溶性高，半衰期长，部分患者维生素K1的治疗可能需持续较长时间甚至达数月之久，注意及时追踪毒检结果。”我补充道......
第二天，毒物鉴定结果示患者血尿中均检出鼠药溴敌隆。这时，另外一位家属证实，前几日老人家在家中投放了一些杀鼠剂，估计人老健忘，把这事给忘了。至此患者诊断已明确，这也证实了之前的判断。
接下来的几天，患者虽然解了几次鲜血便，但症状日渐好转，凝血功能逐渐恢复，没有出现其它并发症。一周后患者出院，复查血凝常规基本恢复正常，复查腹部CT示：空肠肠壁节段性肿胀增厚，考虑出血坏死性肠炎，节段性肠炎？较上次明显好转；嘱咐患者按时随访，择期完善结肠镜检查。
图二 出院时腹部CT影像图片
溴敌隆中毒，诊治该注意什么？
患者出院当天，小方很有成就感地对我说：“此次治疗效果还真不错，患者及家属也表示满意。多亏了我们当晚的讨论交流，思想在碰撞中还真能产生智慧的火花。”
我点头道：“学而不思则罔，现在对溴敌隆中毒有了一定的了解了吧！”
小方说：“这回可是学习了，溴敌隆是第二代双香豆素类抗凝血杀鼠剂，一般由消化道进入体内，也可经呼吸道及皮肤接触引起中毒。中毒常表现为不同部位的反复出血，起病隐匿，容易误诊误治。对于有明确服药史的患者诊断并不困难，部分患者早期不能明确中毒原因或刻意隐瞒病史，不能及时行洗胃、催吐或导泻等治疗，待出现凝血功能障碍或出血表现时才就诊。所以非中毒专科医师应提高对抗凝血杀鼠剂中毒的认识，加强鉴别诊断，对不能一元化解释的不明原因出血应考虑抗凝血杀鼠剂中毒的可能。治疗上应尽快予以适量维生素K1，维持正常凝血功能，必要时补充新鲜冰冻血浆等血液制品。“
我说道：“该患者因便血入院，按照常规临床思维，首先考虑消化道本身的病变，而凝血功能的异常让我们多了个心眼，顺着思路，最终明确了诊断。这也提示我们，临床上病史的问诊一定要仔细，病历书写中‘无明显诱因、具体不详’之类的简单描述还是尽量不要出现；异常的检查结果要及时复查追踪，分析其可能的潜在病因。”
“涨知识了，最后一句是在提醒我吧！”小方调皮地说道。
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把病历写成故事，文笔真好，读起来很有趣味
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#便血#
41
好好好好好好学习
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