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整形美容外科技术治疗急诊面部外伤的疗效探讨

2019-8-14 作者:刘聪 徐冰 聂芬   来源:中国美容医学 我要评论0
Tags: 整形  美容  外科  急诊  面部  外伤  

随着社会物质水平的提高,人们求美欲望提高,患 者的要求不仅仅是伤口的愈合,更重要的是如何减轻瘢 痕,甚至消除瘢痕。面部是人体中器官、结构非常集中的 部位,对美学要求非常高,因位置显露故极易受到伤害, 大多数患者受伤后就诊于急诊科,急诊科的医生对整形美 容缝合技术缺乏了解,且急诊科没有美容整形科的精细器 械,种种原因导致急诊上无法采用整形外科缝合技术[1], 本文对就诊于美容整形科运用整形美容技术进行治疗的223 例面部外伤患者进行随访,并且收集到48例面部外伤后进 行普通缝合的患者,对各自的瘢痕情况进行评价,又通过 相互对比,来观察面部外伤患者早期运用整形外科技术治 疗的效果,现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料:2015年9月1日-2017年1月31日就诊于青岛 大学附属医院整形美容科的面部皮肤软组织损伤的患者共223例,其中男性106例(年龄9个月~61岁),女性117例 (年龄9个月~63岁),平均年龄(21.2±9.5)岁;受伤 部位:额部70例,面颊66例,眼周(包括眉部)38例,鼻 部20例,唇周9例,颌下及颏部26例,其中6名患者同时存 在2处以上的复合伤;受伤原因为打架(刀砍、棍棒、拳头 等)、车祸、摔伤、坠落物砸伤等,伤口长度1~7cm;有 皮肤较大缺损者5例;患者受伤后,大多在1~12h(平均 4.14h)内就诊,有8例患者因离医院较远,伤口挫伤、污 染严重辗转多地就诊,来就诊时超过伤后24h。 2016年8月-2016年11月就诊于急诊科患者共48例,其 中男22例(年龄7~55岁,平均23.23±8.76岁);女性26 例(年龄6~18岁,平均23.2岁);受伤部位:额部16例, 面颊14例,眼周(包括眉部)8例,鼻部4例,唇周2例,颌 下及颏部4例;受伤原因有打架(刀砍、棍棒、拳头等)、 车祸、摔伤、坠落物砸伤等,伤口长度1.5~7cm,伤口深 度最深者至骨表面。所有受伤者均1~12h内就诊。

1.2 排除标准:①合并脏器损伤(颅脑、腹腔内等)或生 命体征不稳定者,至专科就诊;②患有影响伤口愈合的全 身性疾病(如血糖控制不佳的糖尿病患者、肾功能异常、 恶性肿瘤、免疫系统疾病、营养不良、代谢性疾病等) 者;③长期服用激素或者接受放、化疗者。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备:对所有患者的病情充分评估,确定有无 危及生命的情况,如有合并胸、腹脏器、颅脑等部位损 伤,或者有出血性休克的情况,优先抢救生命,待病情平 稳后再进行清创缝合。

1.3.2 清创缝合:就诊于美容整形科的患者,缝合时遵循 外科清创缝合术的基本原则:①清洗:无菌湿纱布对伤口 进行覆盖,伤口周围进行备皮,刮除毛发并用肥皂水对伤 口周围的皮肤进行擦洗,然后用生理盐水反复冲洗3遍,将 伤口周围的肥皂水、污物、血迹冲洗干净;②消毒:对创 面进行消毒,用大量生理盐水清洗伤口还有周围组织,对 于深度较大以及狭窄的伤口应着重清洗避免发生残端死腔 情况,另皮肤用安尔碘消毒并铺巾[2];③局部浸润麻醉: 2%利多卡因+肾上腺素(浓度为1:50 000~1:100 000)配制 成的局麻药作局部浸润麻醉;3%双氧水、生理盐水交替冲 洗伤口2~3遍,再用稀碘伏和生理盐水反复冲洗2~3遍; ④探查:仔细探查伤口,完全去除伤口内的异物残留,明 显活动性出血给予电凝或结扎止血,保护重要的血管及神 经,剪除失活组织,适当修剪创缘至创缘整齐;⑤缝合: 对于单纯裂伤无组织缺损者,深层组织采用可吸收线(5-0 或6-0)进行间断分层皮内缝合,每一针缝合的两侧的组 织厚度需相同,避免组织错位导致缝合后出现不平整的现 象,再次用2.5%碘伏消毒表皮,用尼龙线(6-0或7-0)间 断缝合表皮,张力适中,轻度外翻,边距2mm,针距3~5mm 或者改用医用胶水粘合表皮;伴有皮肤软组织缺损者可 考虑局部皮瓣(旋转皮瓣、推进皮瓣等)修复,皮肤缺 损面积较大、局部皮瓣无法修复者,可行全厚或中厚皮片 移植,皮片选用耳后或上臂内侧。缝合后,涂抹重组牛碱 性成纤维细胞生长因子外用凝胶(贝复新),覆盖一层油 纱,再覆盖无菌纱布包扎固定。 就诊于急诊科的患者:进行缝合时遵循外科清创缝合 的基本原则:清洁、消毒、局麻、探查步骤大致同上,局 麻药只选用2%利多卡因,缝合,采用角针、2-0或3-0黑丝 线、全层间断缝合。伤口轻微外翻。无菌纱布包扎固定。

1.4 对瘢痕评分进行分析:参考国际认可度较高的温哥华 瘢痕量表,由两位医师独立的对患者愈合后的瘢痕进行评分,取两位医师评分的平均数。最低0分,最高15分,分值 越高,说明瘢痕越重。见表1。

1.5 医生和患者对愈后效果的满意度评价:在3~6个月瘢痕稳 定时进行评分:优(0~3分),良(4~6分),一般(7~9 分),差(>10分)。优和良为满意,一般和差为不满意。

1.6 统计学分析:统计学分析均采用SPSS 19.0软件进行, 检验水准为0.05, P <0.05说明差异有统计学意义。





2  结果

就诊于整形美容科的患者有15例失访,就诊于急诊科 的有3例失访,失访原因为:无有效联系方式或拒绝随访 等。根据温哥华瘢痕量表,就诊于整形美容科的患者评分 为(5.20±2.55)分,急诊科患者评分为(6.62±1.48) 分,组间比较差异有统计学意义( t =4.201, P <0.01)。就 诊于整形美容科的患者评价满意度为90.87%(189/208), 医师评价满意度为96.15%(200/208);急诊科患者评 价满意度为51.11%(23/45),医师评价满意度为64.44% (29/45)。具体数据见表2~3。

3  典型病例

3.1 病例1:某男,72岁,因“鼻部外伤后3.5h”就诊,诊 断为:鼻尖皮肤全层复合性撕脱伤。自鼻背下1/3向鼻尖处 皮肤及皮下组织被掀起,软骨暴露,右侧至鼻翼内1/2,仅 鼻小柱、左鼻翼少量皮肤连续,形成一狭窄蒂,宽约4mm, 撕脱组织中包含少量软骨(见图1)。来笔者科室后按照整 形美容的清创缝合原则及要点,对伤口进行清创缝合,术 后2周,虽然创缘处被血痂覆盖(换药时血痂与伤口连接紧 密,为不造成二次损伤,予以保留,待其自行脱落),但 是从暴露的鼻尖部分可以判断,撕脱组织复位缝合后成果 良好(见图2)。术后2年复诊时,见伤口处皮肤平整,鼻 尖形态恢复好,未见瘢痕增生与色素沉着(见图3)。

3.2 病例2:某男,32岁,左面部一纵行伤口,长约9cm, 最宽处约1cm,上1/4皮肤为斜行裂伤,并且有一长约2cm游 离皮肤,带少量真皮层,蒂部宽约0.5cm,颜色暗红(见图 4~5)。来笔者科室后按照整形美容的清创缝合原则,对伤 口进行处理,术后情况见图6。术后6个月复诊时,见伤口处 皮肤平整,仅下半部分有轻微色素沉着,颜色接近周围正常 皮肤,未见明显的瘢痕增生、瘢痕挛缩,质软(见图7)。

3.3 病例3:某男,25岁,因“面部外伤后3h”来诊,3h前 被啤酒瓶砸伤额部,接诊时可见额部3处皮肤裂伤,其中眉 间上方可见斜向上皮瓣,皮瓣远端菲薄,血运不佳,大小 约2.0cm×1.5cm,左额部可见一斜行规则伤口和一创缘欠 规则的“Y”形伤口,术中探查发现3处伤口均深达骨膜, 皮下组织及额肌不规则断裂(见图8~9),按照整形外科清创缝合原则对伤口进行清创缝合,术后第1天换药时,见 眉间部皮瓣远端颜色发暗,怀疑血运差。为了使皮肤血运 改善,提高皮肤成活几率,嘱患者至笔者医院高压氧科行 高压氧治疗3d,每天1次。左额部伤口术后5d拆线,考虑眉 间部伤口曾存在血运不佳的情况,延长至术后7d拆线(见 图10),术后6个月复诊时,见伤口处皮肤平整,未见明显 的瘢痕增生、瘢痕挛缩等情况,伤口及周围皮肤未见色素 沉着,颜色接近周围正常皮肤,质软(见图11)。

病例图片略。

4  讨论

早期清创缝合对急诊面部外伤患者十分重要,早期清 创缝合的创面瘢痕也不明显[3]。创面原则上8~12h内修复, 一般8h以内的黄金时段的创面较新鲜[3-5]。本研究在整形美 容科就诊的患者中,有8例患者就诊时间超过伤后24h,尽管 给予积极处理、清创缝合,但是患者术后出现不同程度的感 染,给予加强换药后,10~16d后愈合,愈合时间远远超过 了正常愈合时间(5~7d),并且均出现了不同程度的增生 性瘢痕。早期清创缝合不仅仅缩短了愈合时间、减轻了患者 痛苦、减少花费、节约医疗资源,而且提高了愈合效果。 清创缝合应遵循整形外科缝合原则,对于创伤组织损 伤较为严重且凹凸不平的创口对其进行修剪,尽量对活性 组织进行保存[6]。操作要轻柔,尽量采用锐性剥离,避免 对创周组织的粗暴钳夹,减少组织的进一步损伤。当颌面 部皮肤损伤时,伤口常不规整,创缘粗糙并挫伤严重,甚 至部分失去活力,在术中要切除失活组织,将伤口修整平 齐,如果张力不大,可将创周部分挫伤较严重的皮肤组织 去除,以减少术后皮肤瘢痕的形成[7-8]。最后对伤口进行 逐层缝合除表皮外的深层组织,无特殊情况,用5-0或6-0 的可吸收线进行缝合,缝合时由深至浅,分层对位缝合; 皮肤采用无损伤不可吸收线进行缝合皮肤,对于深部组织缝合后对合良好的伤口,还可采用医用胶水进行粘合[9]。 缝合操作时应动作轻柔、手法熟练、减少钳夹,尽可能避 免对组织的再次损伤,充分把握皮肤张力松弛线(Relaxed skin tension line, RSTL),缝合时注意减少患者皮肤表 面的张力,避免患者手术后,表情肌过渡牵拉而导致伤口 瘢痕扩大[10]。 总之,通过对比可以发现,对伤口进行早期美容整 形修复效果优于普通全层缝合,医、患满意度较高,值得 重视推广。外伤后需综合治疗,以促进愈合、恢复功能、 改善美观的观念指导治疗,以精细的缝合技术、精良的缝 合器械、细致的护理为保障,术后及时、系统的抗瘢痕治 疗。创面愈合质量及功能恢复会明显提高[11-12],患者可获得较为满意的效果。

参考文献略。

原始出处:

刘 聪,徐 冰,聂 芬,王 越等,整形美容外科技术治疗急诊面部外伤的疗效探讨[J],中国美容医学,2019,28(7)。



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