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1例根管治疗过程中异物误吞病例报告

2020-2-19 作者:宋璐 王娜娜 杨梦馨   来源:口腔医学 我要评论0
Tags: 根管  异物误吞  

根管治疗作为治疗牙髓炎和根尖周炎的有效的方法,约有97%的患牙在经过治疗后可在口腔保留8年左右。然而,根管治疗所需器械种类繁多,步骤复杂且费时,且橡皮障没有广泛使用,因此治疗过程中异物的误吞误吸时有发生。一旦发生这种不良事件,不仅会造成医患矛盾,还会给患者带来严重的心理问题,所以临床上必须要采取积极的措施预防该类事件的发生,并掌握有效的处理措施,尽可能减少对患者的伤害。本病例主要描述了患者在根管治疗期间误吞根管锉后的治疗过程。
 
1.病例报告
 
患者,男,36岁,2015年11月21日因“左下颌第一磨牙疼痛肿胀一周余”来我院就诊。专科检查:36远中牙合面深龋,叩痛(++),牙髓活力测试无反应。辅助检查:X线根尖片显示36龋坏及髓,根尖周可见低密度阴影。诊断为慢性根尖周炎,拟进行根管治疗。与患者充分沟通并签署知情同意书,患者处于仰卧位接受治疗。
 
治疗过程中患者非常紧张,与其沟通是否继续治疗,患者表示可以坚持。但在使用ProTaperF1(21mm)对牙髓腔进行清理的过程中,医生由于手滑,导致器械不慎滑入患者口内,未等医生嘱咐患者不要闭口吞咽,患者已立即坐起,头部转向低位,手紧握喉部,并用力咳嗽。待情绪稳定后,确认患者已吞咽器械。
 
鉴于患者没有呼吸困难的迹象,我们将患者转到急诊室拍摄CT以确定器械位置。CT结果显示:在底部有一长约21mm的不透明物体(图1)。急诊科医生根据临床和影像学检查,给出两条建议:第一采用内窥镜手术干预,从中取出器械,第二等待器械随胃肠蠕动自行随排泄物排出,但可能存在胃肠穿孔等并发症。患者充分知晓后,选择内窥镜手术取出器械。但由于一系列术前检查耗费大量时间,当使用内窥镜时,却在胃里找不到器械(图2)。随后拍摄腹部X光片,结果显示该器械已经进入小肠(图3A),患者留在急诊观察,以防出现胃肠穿孔等并发症。在此期间,高纤维饮食可帮助胃肠消化蠕动,拍摄一系列腹部X光片可定位器械的位置。X线片显示该器械在近20h位于小肠末端(图3B),在近30h位于大肠的升结肠(图3C),在54h后位于大肠的降结肠(图3D)。最后,经历57h后患者在自己排泄物中发现了该器械,在此期间患者无其他不适症状。在以后的20个月积极随访里,患者未出现任何不良症状或体征。


图1 根管锉误吞1h后的胸部CT结果。A:呼吸道里无异物;B:胃底部有异物(如箭头所示)


图2 误吞器械3h后使用内窥镜检查,结果显示器械不在胃内。A:食管;B:贲门;C:胃底;D:胃角;E:胃窦;F:十二指肠球部;G:十二指肠降部;H:十二指肠降部


图3 误吞根管锉后拍摄的腹部X线片。A:约4h后根管锉位于小肠;B:约20h后根管锉位于小肠末端;C:约30h后根管锉位于大肠的升结肠;D:约54h后位于大肠的降结肠
 
2.讨论
 
新近文献报道,在口腔诊疗的过程中,误吞误吸的事件常有发生,一般多发生在儿童,成人一般少见。除根管治疗,种植手术、正畸修复治疗、也常会有误吞误吸的发生,而这些异物主要包括根管锉、螺丝刀、牙冠、牙钻和橡皮障钳等。本文主要报道的是在根管治疗过程中,根管锉被误吞的过程。误吞误吸的原因,可归结于以下几个方面:患牙的位置,一般下颌磨牙接近咽腔,器械容易滑落入咽部;患者情绪的焦虑、意外移动和对治疗过程的不配合;医生操作过程未使用橡皮障、将患者体位过度后仰、手套大小的不合适、操作过程手法的不熟悉、操作环境未能充分隔湿,等等。
 
本病例患者在进行治疗的过程中一直表现出焦虑紧张,与其沟通后,患者情绪仍未改善,医生也未引起足够重视,而且由于下颌磨牙龋坏严重,很难使用橡皮障,所以医生没有坚持使用橡皮障,患者意外移动头部,导致器械的误吞。临床上发生误吞误吸事件后,临床医生应采取积极有效的措施来处理该类事件。当异物误入口腔时,首先医生应尽可能立即将异物取出,若未果,应鼓励患者低头咳嗽,随后与患者充分沟通,使患者保持镇静,并采用一系列影像学检查来仔细评估异物的位置,明确是否进入消化道或呼吸道,以便决定后续的治疗计划。
 
有文献报道约87%的器械被吞入消化道,13%被吸入呼吸道。常见的误吸症状主要包括咳嗽、喘息、呼吸困难等严重的呼吸道梗阻表现。一旦发生误吸,临床医师应立即放平治疗椅,使患者仰卧,保持冷静,以免异物落入更深处,同时拍摄椅旁X线片来明确异物位置。由于解剖特征,在成人中,右主支气管相对左主支气管直径更宽,长度更短,因此一般异物会进入右主支气管,这时可以利用支气管镜来取出异物。如果异物进入消化道,一般来说,大部分可以无症状地排出,但如果是尖锐的器械,可能会导致胃肠穿孔等严重的并发症,这就需要定位器械的位置并及时取出。
 
拍摄一系列X线片或CT片对异物的位置和大小进行检查很有必要。在本病例中,我们采取CT评估器械位置,观察到器械位于胃底部,由于根管锉很锐利,患者希望通过内窥镜取出该器械。但由于术前检查和手术须在进食后4h才能进行,所以该患者在进行内窥镜手术时,器械已经不见了。有文献报道,使用内窥镜取出异物最好在2h内,最迟不要超过6h,一旦如果时间过长的话,异物可能穿过幽门括约肌进入十二指肠。如果异物进入肠道,需要密切观察,直到异物被排出。
 
在观察期间,患者可食用高纤维食物,密切观察有无肠穿孔的临床症状,一旦发生这种情况,就需要手术干预。最后,还需要对患者进行积极随访。本病例在20个月的积极随访期间患者无明显不适症状。降低口腔诊疗过程中异物误吞误吸的发生率,应做到预防为主,临床医生要积极防范,与患者有效沟通,操作谨慎规范,并掌握扎实的操作技术,根管治疗过程中要保证正确使用橡皮障,这样可以隔绝患者口腔唾液,可以在视野清楚干扰少的情况下顺利操作。一旦发生误吞误吸事件,要掌握急救流程,减少并发症的发生。
 
原始出处:

宋璐,王娜娜,杨梦馨,陈莉丽,丁佩惠.1例根管治疗过程中异物误吞病例报告[J].口腔医学,2019,39(02):158-160.



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