Lancet Respir Med: 新冠肺炎危重患者的病情发展和结局

2020-02-24 不详 网络

2020年2月21日,柳叶刀旗下子刊《柳叶刀呼吸医学》(Lancet Respiratory Medicine,IF=22.992)在线发表了一项新研究:“Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retr

2020年2月21日,柳叶刀旗下子刊《柳叶刀呼吸医学》(Lancet Respiratory Medicine,IF=22.992)在线发表了一项新研究:“Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study”。聚焦新冠病毒(SARS-CoV-2)感染的肺炎危重患者的病情进展和结局。
 
这是一项单中心、回顾性、观察性研究,纳入2019年12月24日至2020年1月26日入住武汉金银潭医院ICU的危重新冠肺炎患者,一共有52例。研究收集了患者的人口统计学数据、症状、实验室检查、共患病、治疗和临床结局等信息。

研究比较分析了幸存者和非幸存者的数据。主要结局是28天死亡率;次要结局包括SARS-CoV-2相关急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生率和需机械通气的患者比例。

基线特征

截至2020年1月26日,武汉市金银潭医院收治确诊新冠肺炎患者710例,其中658例(93%)不符合本研究的入组标准,包括3例患者入院后即出现心脏骤停。最终纳入危重型患者52例(7%)(图1)。


图1. 入组流程图

患者均为武汉市居民,从其他医院转诊而来。平均年龄59.7岁(SD 13.3),60岁以上的有27例(52%)(表1)。男性35例(67%)。

17名(33%)患者曾接触过华南海鲜市场,10名(19%)患者曾直接接触过确诊或高度疑似SARS-CoV-2感染的患者。21例(40%)有慢性病史,包括脑血管疾病7例(13.5%)。所有患者的胸片均出现双侧浸润。
 
表1. 入组患者的基线特征


临床特征及实验室检查

 患者最常见的症状是发热(98%)、咳嗽(77%)和呼吸困难(63.5%;表2)。在52例危重症患者中,有6例(11%)出现SARS-CoV-2感染相关症状的2-8天后,才出现发热。从症状出现到肺炎影像学确诊的中位时间为5天(IQR 3-7)。从症状出现到入住ICU的中位时间为9.5天(IQR 7.0-12.5)。
 
表2. 患者的症状、合并症和治疗情况


患者的急性生理和慢性健康评分(APACHE II)的中位数为17(IQR 14-19)。大部分患者存在器官功能损害,其中ARDS 35例(67%),急性肾损伤15例(29%),心脏损伤12例(23%),肝功能障碍15例(29%),气胸1例(2%)(表2)。hsTNI(高敏肌钙蛋白)的中位数为161.0pg/mL(IQR 41.8-766.1)。
 
7例(13.5%)患者发生院内感染,其中1例(2%)患者肺部和血液感染耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌。从5名(10%)患者的呼吸道分泌物中鉴定出的其他微生物包括黄曲霉,烟曲霉,超广谱β-内酰胺酶(ESBL)阳性肺炎克雷伯菌,ESBL阳性铜绿假单胞菌和ESBL阴性粘质沙雷氏菌。1例(2%)患者的尿液培养检测出白色念珠菌(表2)。

疗手段

33例(63.5%)患者接受高流量鼻导管氧疗,37例(71%)接受机械通气治疗,6例(11.5%)接受俯卧位通气,6例(11.5%)接受体外膜肺氧合(ECMO),9例(17%)接受肾脏替代治疗,18例(35%)使用了血管收缩药物(表2)。
 
23例(44%)接受抗病毒治疗,49例(94%)接受抗菌药物治疗,30例(58%)接受糖皮质激素治疗。18例(35%)使用了奥司他韦,14例(27%)使用了更昔洛韦,7例(13.5%)使用了洛匹那韦。
临床结局
主要结局方面,52例 SARS-CoV-2感染的危重患者中,32例(61.5%)患者在发病28天内死亡,从进入ICU到死亡的中位时间为7天(IQR 3-11)(图2)。
 
与幸存者相比,死亡患者更有可能发生ARDS(26[81%] vs 9[45%]),更有可能需要机械通气治疗(30[94%] vs 7 [35%])。需要机械通气治疗的37例患者中,有30例(81%)在28天内死亡。
 

图2. 危重症患者的生存分析
 
在存活的20名患者中,有8名患者已出院。3名患者在28天时仍处于有创通气状态,其中1例患者仍在接受ECMO。1例接受无创通气,2例接受高流量鼻导管氧疗,6例接受普通鼻导管。
幸存者 vs 死亡患者
与幸存者相比,死亡患者的年龄更大(64.6 [SD 11.2] vs 51.9[12.9]),有慢性病的占比更高(17[53%]vs 4[20%];表1)。从症状出现到肺炎影像学确诊、从症状出现到进入ICU的中位时间,两组患者均无差异(表3)。

表3.  幸存者和死亡患者的差异


死亡患者的氧合指数(PaO2/FiO2)明显偏低。根据入住ICU时的APACHE II评分和SOFA评分,死亡患者的病情较幸存者更为严重。
 
在该研究中,44例(85%)患者的淋巴细胞计数减少,两组间无明显差异。与幸存者相比,死亡患者更有可能发生ARDS、需要机械通气。

总结

从本研究的结果来看,新冠肺炎危重患者的死亡率较高,死亡患者的存活期可能是在入住ICU后的1-2周内。伴有合并症和ARDS的(>65岁)老年患者的死亡风险增加。新冠肺炎的严重程度给医院的重症监护资源造成了巨大的压力,特别是在没有足够的人手或资源的情况下。

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