重症手足口病合并急性坏死性肠炎死亡1例

[患者年龄]：2
[性别]：男
[科室]：儿科

【主诉】 患儿男2岁8个月,发热、精神差4d，惊跳1d

【既往史】 患儿入院前4d无明显诱因出现发热，体温最高38.8℃，精神差,有非喷射状呕吐，在当地诊所就诊，予肌注及口服药物治疗（具体用药不详），病情无明显好转。入院前1d患儿出现嗜睡、惊跳、双眼上翻，入院前2h再次就诊于当地医院，查体发现患儿足部皮疹（皮疹时间家长描述不清），诊断为“重症手足口病、病毒性脑干脑炎”，给予生理盐水扩容、甘露醇及呋塞米降颅压、米力农强心、苯巴比妥肌注后转至我院。

【药物过敏史】 无

【体格检查】 体温37.9℃，呼吸29次/min，心率137次/min，血压112/62mmHg（1mmHg=0.133kPa）。昏睡，足底、足背可见散在红色粟粒样丘疹。双眼向上凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。咽充血，未见疱疹。双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，律齐，无杂音。腹软，未及包块，肝、脾不大。深浅反射存在，脑膜刺激征阴性，双侧巴氏征阴性。肢端稍凉，毛细血管充盈时间3s。

【辅助检查】 血常规：白细胞21.84×109/L，中性粒细胞0.758，血红蛋白117g/L，血小板332×109/L，C反应蛋白4.7mg/L。降钙素原0.11μg/L。肝肾功能、心肌酶正常。细胞免疫、体液免疫、凝血四项、纤维蛋白降解常务、D-二聚体正常。咽拭子柯萨奇病毒A组16型（coxsackievirusA16,CA16）核酸阳性、肠道病毒71型（humanenterovirus71,EV71）核酸阴性。大便标本送至深圳市疾病预防控制中心检测示CA16核酸阳性、EV71核酸阴性。胸部X线片示双肺纹理增多。心电图示窦性心动过速。经颅多普勒示颅底血管血流速度在正常范围，椎-基底动脉血管搏动指数升高。血气分析：pH7.342，PCO256.5mmHg，PO2134mmHg，BE5mmol/L，HCO3-30.6mmol/L，血钠137mmol/L，血钾2.9mmol/L，离子钙1.14mmol/L，血糖5.9mmol/L。无创心排量示心脏指数及外周血管阻力指数基本正常。

[图片与造影]：

[诊断结果]：手足口病合并急性坏死性肠炎

【治疗经过】 入院后予以利巴韦林抗病毒、甘露醇降颅压、丙种球蛋白1g/（kg.d）及甲基强的松龙2mg/（kg·d）抗炎、米力农强心改善微循环、补钾治疗。入院后15h患儿鼻饲奶胃潴留伴非喷射状呕吐，予禁食，查体：体温38.3℃，心率137次/min，呼吸20次/min，经皮血氧饱和度98%，血压125/70mmHg，浅昏迷，呼吸表浅伴有节律不规则，流涎，肺部听诊未及罗音，腹软，肠鸣音减弱。复查血气分析PCO260.3mmHg，BE8mmol/L，血钾4.1mmol/L，血糖7.3mmol/L，余基本正常。立即予以气管插管呼吸机辅助通气，气管导管内未见白色及粉红色泡沫痰。入院36h患儿热退，深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射消失，心率170~180次/min，血压87/36mmhg，中心静脉压6~12cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），空腹血糖5.1mmol/L，四肢湿冷。停用米力农，予以快速补液及血管活性药物（肾上腺素、多巴胺）维持血压。入院40h胃肠减压引流出250毫升黄绿色胆汁样物质，其后出现咖啡渣样物质，腹胀伴腹肌紧张，心率降至130次/min，血压78/35mmHg。血气分析：pH7.198，PCO250.8mmHg，PO271mmHg，BE-8mmol/L，血钠128mmol/L，血糖低于检测下限。给予10%葡萄糖静推，生理盐水扩容，奥美拉唑抑制胃酸，3%氯化钠降颅压。1h后复测血糖2.7mmol/L。患儿胃肠减压引流出暗红色血性物质，全身冰凉，肤色苍灰，腹胀及腹肌紧张较前明显，肠鸣音消失，无大便。急拍床边腹片示肝区积气；肠壁积气，坏死性肠炎可能（图1,2）。外科医师会诊后指出患儿门脉系统积气极为明显，多处可疑肠壁积气，结合其临床症状及腹部体征，可诊断为急性坏死性肠炎。考虑患儿生命体征不稳定，不适宜手术，建议保守治疗，予以美罗培南抗感染，动态复查腹片。2h后患儿心率及血压进行性下降，立即给予胸外心脏按压，肾上腺素静推，向家长交代病情，家长放弃抢救，患儿死亡。

【死亡诊断】 （1）急性坏死性肠炎；（2）重症手足口病；（3）病毒性脑干脑炎。