诊疗重点！教你分辨炎性肠病！
2017-09-29 王少克（河南省登封市颍阳镇庄王村卫生室） 医学之声
近 20 年来，我国炎性肠病的发病率增加 20～30 倍，目前 IBD 人口达 30～50 万，已成为消化系统的常见病，且其发病率仍在高速增长。
1.［炎性肠病概念口诀］
炎性肠病慢性变 克罗恩病溃结炎
反复痛泻粘血便 全身并发症可见
治疗自行都可缓 多数反复又迁延
［解释］
炎性肠病是一种特殊的慢性肠道炎症性疾病，主要包括克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)。临床表现为反复的腹痛、腹泻、粘液血便，甚至出现各种全身并发症如视物模糊、关节疼痛、皮疹等。本病经治疗可好转，也可自行缓解。但多数患者反复发作，迁延不愈，其中相当部分患者因出现并发症而需要手术治疗。
2.［溃疡性结肠炎总述口诀］
慢性溃疡结肠炎 结肠直肠粘膜变
连续弥漫性炎症 容易复发和癌变
任何年龄可发病 二十五十更多见
病因免疫变态反 神经精神和遗传
肠道感染和环境 相互作用而病变
［解释］
溃疡性结肠炎是慢性非特异性溃疡性结肠炎的简称。是以结直肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点。常易复发，有癌变倾向。
本病可发生于任何年龄，以20-50岁为多见。
3.［溃结临床表现口诀］
溃结临床有表现 腹痛腹泻脓血便
里急后重反复见 持续时间有月半
症状没有特异性 肠外表现协助断
口腔粘膜多溃疡 坏疽脓皮结节斑
外周脊柱关节炎 虹膜巩膜葡萄炎
原发硬化胆管炎 血栓栓塞性病变
并发中毒巨结肠 穿孔出血和癌变
结肠六分盲肠九 发热贫血脱水见
穿孔风险有点高 急诊手术保安全
［解释］
临床表现：持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4～6周以上。
肠外表现：
①包括皮肤黏膜表现（如口腔溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病）
②关节损害（如外周关节炎、脊柱关节炎等）
③眼部病变（如虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等）
④原发性硬化性胆管炎、血栓栓塞性疾病等。
并发症：包括中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变和癌变。
中毒性巨结肠：结肠直径≥6cm或盲肠直径>9并且存在全身性中毒症状（发热>38oC、心率>120次/分、中性粒细胞增多>10，500/mL、贫血、脱水或低血压），且穿孔风险高，需要急诊手术。
4.［溃结的诊断口诀］
溃结如何下诊断 结肠镜检和活检
肠腔狭窄怎么办 CT核磁和灌钡餐
镜下病变直肠始 连续分布多弥散
血管纹路模糊乱 充血水肿质脆感
接触出血脓附着 粘膜粗糙颗粒般
病变溃疡多糜烂 假息肉结肠袋浅
［解释］
结肠镜检查并活检是UC诊断的主要依据，是建立诊断的关键。遇肠腔狭窄镜端无法通过时，可应用钡剂灌肠检查、CT或MRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位。
结肠镜下UC病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：
（1）黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，黏膜充血、水肿、质脆、自发或接触出血和脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状；
（2）病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；
（3）可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、桥黏膜等。
5.［溃结分期口诀］
溃结病理做活检 活动慢性有特点
活动期在固有层 炎性细胞侵润见
上皮细胞中性粒 隐窝脓肿隐窝炎
隐窝结构多改变 杯状细胞也少减
肉芽组织多增生 粘膜表面也溃烂
溃疡愈合慢性期 固有层内中粒减
隐窝减少或萎缩 潘氏细胞化生见
［解释］
活检病理可以有以下改变：
活动期：
（1）固有层内弥漫性急慢性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间中性粒细胞浸润及隐窝炎，乃至形成隐窝脓肿；
（2）隐窝结构改变：隐窝大小、形态不规则，排列紊乱，杯状细胞减少等；
（3）可见黏膜表面糜烂，浅溃疡形成和肉芽组织增生。
缓解期：
（1）黏膜糜烂或溃疡愈合；
（2）固有层内中性粒细胞浸润减少或消失，慢性炎症细胞浸润减少；
（3）隐窝结构改变：隐窝结构改变可加重，如隐窝减少、萎缩，可见潘氏细胞化生（结肠脾曲以远）。
6.［临床分型口诀］
轻型日泻四次便 没有发热偶血便
贫血脉博多快速 化验血沉正常见
重者日泻多六次 粘液脓血便明显
低热脉速血沉快 血红蛋白值降减
［解释］
（1）轻型
腹泻 < 4 次/日，便血轻或无，无发热、脉速、贫血，血沉正常.
（2）重型
腹泻 > 6 次/日，明显黏液脓血便，体温 > 37.5℃，脉搏 > 90 次/分，血沉加快，血红蛋白下降
7.［克罗恩病表现口诀］
克罗恩病似肠炎 脐周右下腹痛见
发作多呈间歇性 餐后加重排气减
腹泻粪便为糊状 一般不是脓血便
病在肛门和直肠 里急后重脓便见
右下脐周有包块 透壁肠炎成瘘管
肛周脓肿和肛裂 营养障碍发热见
肠外杵指关节炎 虹膜睫状体发炎
并发腹腔内脓肿 还有肠梗阻病变
［解释］
临床表现
1. 消化系统表现
（1）腹痛最常见，多位于右下腹或脐周，间歇发作，餐后加重排气后减轻；
（2）腹泻粪便多为糊状，一般无脓血，病变在肛门直肠者可有粘液血便和里急后重；
（3）腹部包块多位于右下腹和脐周；
（4）瘘管形成是临床特征之一，因透壁性炎性病变穿透肠壁全层所致；
（5）肛门直肠周围病变包括瘘管、脓肿、肛裂等。
2. 全身表现
发热最常见；营养障碍。
3. 肠外表现多种，杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎等。
4. 并发症
肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿。
8.［克罗病理口诀］
溃结直肠多病变 克罗末回邻结见
口至肛门消化段 跳跃节段是特点
病变分布非连续 早期溃疡鹅口般
继之纵行加裂隙 宛如鹅卵石外观
溃疡穿孔成脓肿 肠厚梗阻和瘘管
非干酪坏肉芽肿 裂隙溃疡深肌层
肠壁炎症淋巴肿 结缔组织多增生
辅检钡剂造影灌 X粘膜皱壁粗乱
纵行溃疡鹅卵石 假息瘘管病节段
结肠镜检同X线 坏死肉芽肿活检
化验贫血血象高 血沉加快潜血便
［解释］
病理
病变多见于末段回肠和邻近结肠，但可累及从口腔至肛门各段消化道，呈节段性或跳跃式分布。
1. 大体形态特点
病变呈节段性或跳跃性，非连续；早期溃疡呈鹅口疮样，随后形成纵行溃疡和裂隙溃疡，将黏膜分割成鹅卵石样外观；
溃疡穿孔可引起局部脓肿或穿透至其他器官形成瘘；病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄可发生肠梗阻。
2. 组织学特点
非干酪坏死性肉芽肿；裂隙溃疡，呈缝隙状深达黏膜下层甚至肌层；肠壁各层炎症伴充血水肿淋巴和结缔组织增生。
辅助检查
钡剂造影或钡剂灌肠检查，X 线表现为黏膜皱襞粗乱、纵行溃疡、鹅卵石征、假息肉、瘘管形成，病变节段分布。
结肠镜检查可见病变节段性分布，纵行溃疡，鹅卵石样黏膜，活检见非干酪坏死性肉芽肿。
实验室检查可见贫血、白细胞增高、血沉加快、CRP 升高、粪便潜血阳性等
9.［细菌性痢疾鉴别］
痢疾杆菌肠道传 夏秋季节很多见
乙状结肠和结肠 溃疡表浅地图般
起病高热和寒战 里急后重痛泻便
开始大多为稀变 迅速粘液脓血便
儿童中毒型多见 起病急骤多凶险
肠道症状比较轻 全身中毒症明显
休克脑型混合型 根据临床可分辨
［解释］
细菌性痢疾(bacillary dysentery)是由痢疾杆菌引起的肠道传染病，好发于夏秋季，主要病变部位：乙状结肠和直肠。细菌侵入后在肠黏膜上皮细胞和固有层中繁殖，引起肠黏膜反应和固有层小血管循环障碍。记住特异性的表现：溃疡表浅呈地图状。
1.急性菌痢
1普通型：起病急、高热可伴有发冷寒战，继之出现腹痛、腹泻、里急后重。开始为稀便，迅速变为黏液脓血便。
2轻型。
3中毒型：好发于2－7岁儿童。起病急骤，突起高热，病势凶险，全身中毒症状严重，而肠道的症状比较轻。
根据临床分以下3型：1休克型：有休克症状，2脑型：有脑的症状3混合型：是最凶险的，死亡率最高的
10.［阿米巴痢疾鉴别口诀］
阿米巴无发热症 腹痛腹泻比较轻
没有明显下坠感 次少量多味臭腥
大便暗红果酱样 急性暴发很严重
高热腹痛和血便 二十次泻厕所中
呕吐水电多紊乱 并发肠出血穿孔
营养不良和贫血 肠外肝肺也脓肿
药物最佳灭滴灵 四环巴龙霉素中
［解释］
阿米巴疾病没有发热症状，腹痛和腹泻的症状比较轻，没有明显的下坠感；腹泻的次数少量较多，有明显的腥臭味；大便为暗红色呈果酱样。
但急性暴发型阿米巴肠病比较严重，可以出现高热、腹痛、大量腹泻、便血，每日可达20次以上，伴呕吐、有不同程度的脱水与电解质紊乱，易并发肠出血或肠穿孔。
慢性阿米巴痢疾的患者由于长期便血，病人常有贫血和营养不良。引起肝脓肿、肺脓肿等，引起肠道外的阿米巴病。
治疗阿米巴痢疾最有效的药物是甲硝唑和替硝唑。另外还有四环素、巴龙霉素等抗生素对阿米巴原虫也有效。但关键需要早发现，早治疗。
11.［肠病饮食预防］
营养饮食很重要 原则三高加两少
高能高蛋高维素 少油少渣膳食好
能量蛋白补消耗 循序渐进把握好
肠病伴发脂肪泻 烹调食物油要少
白薯萝卜和辛辣 芹菜蔬果别吃了
少食多餐减负担 急性少渣半流面
术后牛奶蔬果禁 菜汤果汁可吃点
优质蛋白选鱼蛋 面包鸡丝龙须面
营养与饮食的调配很重要。总的原则是高热能、高蛋白、高维生素、少油少渣膳食。
1.高热能、高蛋白质
高热能、高蛋白质以补偿长期腹泻而导致的营养消耗，可根据病人消化吸收耐受情况循序渐进地提高供给量。一般热能按每日每公斤体重40千卡供给。蛋白质每日每公斤体重1.5克，其中优质蛋白占50％为好。
2.维生素无机盐
维生素无机盐要充足以补偿腹泻引起的营养丢失。
3.限制脂肪和膳食纤维
腹泻常伴有脂肪吸收不良，严重者伴有脂肪泻。因此膳食脂肪量要限制，应采用少油的食物和少油的烹调方法。对伴有脂肪泻者，可采用中链脂肪酸油脂。避免食用含刺激性和纤维高的食物，如辛辣食物、白薯、萝卜、芹菜、生蔬菜、水果以及带刺激性的葱、姜、蒜和粗杂粮、干豆类等。
4.少食多餐可减轻肠道负担，补充营养摄入量。
5.膳食安排
急性发作或手术前后采用流食或少渣半流食，食物内容：面汤，米汤、蒸蛋、藉粉、牛奶一般不主张采用。必须禁用蔬菜水果。可将之制成菜水、菜泥、果汁、果泥、果冻等食用。
少渣半流可选用含优质蛋白的鱼肉、瘦肉、蛋类制成软而少油的食物，如氽鱼丸、芙蓉粥、鸡丝龙须面及面包类。
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