王锡山医生：结直肠癌精准医疗防、诊、治路在整合
2018-06-04 王锡山 中华结直肠疾病电子杂志
王锡山，教授，主任医师，博士生导师，国家癌症中心/中国医学科学院/北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科主任。现任《中华结直肠疾病电子杂志》主编、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会主任委员、中国抗癌协会大肠癌专业委员会候任主任委员、中国抗癌协会大肠癌专业委员会青年委员会主任委员、中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会副主任委员、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会NOSES专委会主任委员、中国NOSES联盟主席、
作者简介：
王锡山，教授，主任医师，博士生导师，国家癌症中心/中国医学科学院/北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科主任。现任《中华结直肠疾病电子杂志》主编、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会主任委员、中国抗癌协会大肠癌专业委员会候任主任委员、中国抗癌协会大肠癌专业委员会青年委员会主任委员、中国抗癌协会肿瘤转移专业委员会副主任委员、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会NOSES专委会主任委员、中国NOSES联盟主席、中国医师协会外科医师分会MDT专业委员会副主任委员、中国抗癌协会整合肿瘤学分会副主任委员、中国医师协会外科医师分会常委、中华医学会肿瘤学分会结直肠肿瘤学组副组长。
随着科学技术的进步，人类对于肿瘤的理解也愈加深入，对于癌症未知领域的发现与探索也愈加浓厚。回顾历史，尤其是现代医学诞生后，人类先后战胜了许多曾严重威胁生命健康的疾病，如传染病、地方病等。在与疾病的长久抗争过程中，医学模式也经历了多次转变，从最初的经验医学发展至生物-心理-社会模式，总结过去的经验，我们发现每一次医学的变革都是在科技生产力获得巨大进步的前提下，受困于疾病诊治进步瓶颈，使得我们不得不进行思维转变才找到新的方向，思路决定出路，在经历痛苦历程后，每一次医学的进步都使得我们对医学的认知更加深入。
医学的发展大体经历了“大而全”的全科化到如今的“细而精”的专科化历程。欧洲文艺复兴时期的达芬奇是天才的科学家、发明家、画家，同时也是一名杰出的医学家，是令后人敬仰的科学巨匠。随着医学发展的亚专科化，尽管专业知识、技能愈加精深，但整体观的缺失使得当前医疗呈现出"片面的深刻"的特征。医学思维属于典型的复杂系统思维，应该重视研究对象的复杂性、整体性、相关性、联系性和互动性，应该从系统全局的角度认识和把握问题，应该避免过分注重细节与局部的认识局限，简单地概括，医学思维的核心应该是整体观。当前医学治疗的问题往往是忽视部分与整体的关系，常常导致注重专科疾病而忽略了生病的人的现象出现，于外科最为典型的是“成功的手术，失败的治疗”。
医学同时也是一门复杂的社会心理学科，是介于自然科学与社会科学之间的一门交叉学科，具有自然科学性质，也有社会科学性质。影响其前进的不仅是知识与科学技术进步，文化、政府监管与导向等等因素都与其息息相关。在强调医学工作者应具备整体观的同时，对于就医者的医学科学知识普及及宣教过程中亦应当灌输整体观的理念。例如，在肿瘤预防过程中，既往我们可能过分强调某种营养元素的防癌作用，而忽略了膳食平衡的整体原则的普及。在自媒体时代，信息传播的速度难以度量，如何科学地、客观地引导医学科普也是一项任重道远的工作，既往的宣传中，往往强调技术设备的先进，夸大其作用，忽略甚至是漠视了医学从业人员专业知识的价值，从而产生“患者挑选治疗方案、头痛医头脚痛医脚”的荒诞怪相。医学不属于基础科学，它的发展依赖于国家科学技术的整体发展。过去囿于知识所限，人类在应用药物抗争疾病的过程中得到很多失败的教训，比如沙利度胺与海豹儿、四环素牙等。回顾人类历史，在应用药物的问题上，我们自身就是“实验室的小白鼠”，所以医学不会永远正确，会走弯路，关键在于，在整体观的思维理念下，基于现有的医学证据，给出科学合理的治疗方案，尽管可能在某日回首发现这可能是限于所处时代的“错误”治疗。
以微创手术为例，微创广义是理念，狭义上是手术路径的选择。内部脏器切除范围相同，只是手术入路有所不同，虽然只是切口的问题，但是从生理、社会心理、人类情绪与美容等角度来看，这是个极具意义的复杂问题。我们提出NOSES（Natural Orifice Specimen Extraction Surgery）概念，就是整合疼痛学、卫生经济学、美容、功能外科等观点，既往胃肠道手术，切除病灶及区域淋巴结，提高生存率，后来为了进一步追求疗效，手术范围越来越大，但疗效不再提高、副作用愈加严重、频发，促使我们提出功能外科理念，最大限度的根除病灶，同时，最大限度的保留器官功能，我们团队，完成了NOSES十种术式的创新，这个手术并不是适合所有人，有着严格的适应证，对比传统的微创手术，NOSES有着很多的优点。在肿瘤的治疗过程中，决策占75%，技巧只占25%，在确定方向后，技巧对结局的决定作用就变成百分之百。我们强调的整合不是表面的整合，也不是表面的合，合是形式、是结果，贵在整，即怎么干？如何干？干出什么样的结果，达到什么样的目标，这是我们需要考虑的。
2016年度我们获批国家精准医学重大专项课题，整合基于中国医学科学院肿瘤医院前期积淀的研究成果，通过开展多中心临床试验优化、研制结直肠癌预防、诊断、治疗标准和精准方案。奥巴马提出精准医学，标志着随着NGS（Next Generation Sequencing）等科学技术的积淀、发展，一个新的医学时代来临，其实它早已初见端倪，在基因这个名词还是不那么熟悉的时候，某些药物的应用就要检测基因表型。自伊始，这个时代就不可抗拒地到来。这个时代我们要做些指导医学前行的事情，通过此课题希望抛出橄榄枝，协同同道，通过快速全面获取患者遗传信息，更好地了解结直肠癌的复杂病因，更准确地找出有效治疗方案，课题研究涉及结直肠癌精准化防诊治模式的探索和优化：通过筛选可靠的结直肠癌高危发病风险的生物标志物，评估个体发病风险，对高危人群进行早期干预，能够控制结直肠癌的总体发病率，降低人群疾病诊断和治疗的总体投入成本，使肿瘤防治战略前移。优化个体化治疗方案的选择，避免过度治疗或者治疗不足、治疗无效等情况的发生，整体上提高了医疗资源的利用率。精准医学提出，不但要根据传统的症状和体征对疾病进行分类，还要根据疾病的分子基础来进行分类，并在分子层面，找到最适合的药物或治疗手段。其可带来三方面的获益：①进一步提高治疗的有效性；②进一步降低不必要的药物的副作用；③进一步节约医疗的费用。笔者认为尽管在项目攻关过程中存在大量困难，但研究取得的任何点滴成果，对于当前基于形态病理学的医学模式都会起到有益的补充，更为全面的获取患者个体化信息，作为结直肠癌诊疗决策的依据将能够在恰当地时机给合适的患者以精准的治疗，从而最终向攻克肠癌目标迈进一步。
精准医学为整合医学提供了新的视角和新的思路，整合医学为精准医学指明方向，精准医学的出现使结直肠癌预防、诊断、治疗与科学研究协同一致，深入分子水平，加速向临床转化，标志着一个崭新时代来临。汲取既往经验，人体作为整体，具有非加和性，部分不能等同于整体，精准医学的整合之路才刚刚开始，未来的路还仍在远方。医学应该说也是和建筑学一样，是不完美的学科，更是严重依赖其他学科发展的学科，作为医者，我们能做的、须做的即是看清方向、砥砺前行。
攻克癌症，是一个系统工程，战略工程。从宏观层面来讲，为了全面提高我国结直肠癌整体诊治水平，癌症的管控应该从三个战略层面上加强，即国家层面、社会层面和个人层面。
在国家层面上，应做到战略上“关口前移，预防为主”。应当做到癌症的预防大于治疗，增加结直肠癌预防资源投入，大力推广结直肠癌的早期筛查及相关措施。
在社会层面上，包括医院、学会、协会以及媒体在内的各个社会部门应当齐心协力，研究制定相关政策，做到“专科医生同质化，病人治疗规范化”，形成结直肠癌全链条防诊治路径、最终达到一个科学、规范、合理的高度。
在个人层面上，呼吁和号召公众珍爱健康，提高每个人的防癌意识，改变不良的生活方式和饮食习惯，让每个人都了解结直肠癌，并进一步意识到结直肠癌给个人、家庭以及社会带来的危害，并予以重视。
只有三个层面整体联动，整合一个全方位、立体式、网络化的结直肠癌医疗模式，才能降低发病率，提高生存率，降低病死率。最终实现我国结直肠癌的整体防诊治的大工程，让更多患者受益。
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