逐渐增大颈部肿物的13岁女孩
2011-06-07 Madhusmita Misra MedSci原创
13岁女孩因一个逐渐增大的颈部肿物到本院儿科内分泌门诊就诊。8天前，该病人注意到颈部肿胀并有吞咽痛。2天后，她的初级保健师注意到该病人甲状腺增大。血清促甲状腺素水平为5.59 μU/ml（参考范围0.28~3.89μU/ml），游离甲状腺素水平为0.88 ng/dl（参考范围0.58~1.64ng/dl），以及总三碘甲腺原氨酸水平为159 ng/d
13岁女孩因一个逐渐增大的颈部肿物到本院儿科内分泌门诊就诊。8天前，该病人注意到颈部肿胀并有吞咽痛。2天后，她的初级保健师注意到该病人甲状腺增大。血清促甲状腺素水平为5.59 μU/ml（参考范围0.28~3.89μU/ml），游离甲状腺素水平为0.88 ng/dl（参考范围0.58~1.64ng/dl），以及总三碘甲腺原氨酸水平为159 ng/dl（参考范围87~178 ng/dl）。抗甲状腺过氧化物酶抗体水平为244 IU/ml（参考范围<35 IU/ml），以及抗甲状腺球蛋白抗体水平＞3000 IU/ml（参考范围<40 IU/ml）；全血细胞计数和电解质水平正常。
人被转到本院的儿科内分泌单元，5天后在此见到了她。该病人报告其颈部发紧并偶尔恶心，但没有呼吸或吞咽困难。她也没有发热或发冷的感觉，没有体重、食欲、口渴程度、能级、毛发或皮肤的改变，没有心悸，没有腹泻、便秘、腹痛、呕吐、尿频，也没有皮肤病变或肌肉骨骼症状。该病人是在（其母亲）足月妊娠后出生的，没有并发症。月经初潮发生在9岁，并且她的月经周期最近已变得规律，持续大约5天。她最近一次月经开始于16天前。她报告大约每月有1次偏头痛并且每周有1或2次其他（类型）的头痛，这些头痛没有使她从睡眠中醒来或发生在清晨。她按需服用治疗头痛的非处方镇痛药，并且没有已知的过敏。她与其父母以及两个比她小的同胞住在一起，在学校表现不错。她的母亲、外祖母、姨妈和表兄妹都患有甲状腺功能减退症，她母亲最近出现的一个甲状腺结节正在接受评估。体检时，该病人看起来不错。身高 162 cm（这一年龄的第77百分位数），体重为59.4 kg（第88百分位数），以及体质指数（体重的公斤数除以身高米数的平方）为22.6（第86 百分位数）。血压为126/66 mmHg，以及脉率为79次/分。没有突眼，并且外眼运动正常。甲状腺质硬并且左侧可能有一个边界不清的肿物。右叶测量值为4.5 cm以及左叶最大测量值为6.5 cm；左叶比右（叶）向侧面旋转的程度大。没有增大的颈部淋巴结。该病人完全处于青春期，并且其余的体检和神经系统检查结果正常。医师开始（给该病人）使用左甲状腺素（50 μg/d），并安排了甲状腺超声检查。
人被转到本院的儿科内分泌单元，5天后在此见到了她。该病人报告其颈部发紧并偶尔恶心，但没有呼吸或吞咽困难。她也没有发热或发冷的感觉，没有体重、食欲、口渴程度、能级、毛发或皮肤的改变，没有心悸，没有腹泻、便秘、腹痛、呕吐、尿频，也没有皮肤病变或肌肉骨骼症状。该病人是在（其母亲）足月妊娠后出生的，没有并发症。月经初潮发生在9岁，并且她的月经周期最近已变得规律，持续大约5天。她最近一次月经开始于16天前。她报告大约每月有1次偏头痛并且每周有1或2次其他（类型）的头痛，这些头痛没有使她从睡眠中醒来或发生在清晨。她按需服用治疗头痛的非处方镇痛药，并且没有已知的过敏。她与其父母以及两个比她小的同胞住在一起，在学校表现不错。她的母亲、外祖母、姨妈和表兄妹都患有甲状腺功能减退症，她母亲最近出现的一个甲状腺结节正在接受评估。体检时，该病人看起来不错。身高 162 cm（这一年龄的第77百分位数），体重为59.4 kg（第88百分位数），以及体质指数（体重的公斤数除以身高米数的平方）为22.6（第86 百分位数）。血压为126/66 mmHg，以及脉率为79次/分。没有突眼，并且外眼运动正常。甲状腺质硬并且左侧可能有一个边界不清的肿物。右叶测量值为4.5 cm以及左叶最大测量值为6.5 cm；左叶比右（叶）向侧面旋转的程度大。没有增大的颈部淋巴结。该病人完全处于青春期，并且其余的体检和神经系统检查结果正常。医师开始（给该病人）使用左甲状腺素（50 μg/d），并安排了甲状腺超声检查。
图1 甲状腺超声图甲状腺右叶的横断面影像（图A）和左叶的矢状面影像（图B）显示双叶均增大。在右叶的后面见到仅一小部分正常的甲状腺组织（图A，箭头）。两叶弥漫性异常并有不均匀回声质地，有多个散在的小的高回声灶（图A 和B，箭）。矢状面影像（图C）显示，在左颈动脉和（左）颈内静脉侧面有一个淋巴结（1.2 cm×0.5 cm×2.0 cm）（箭）。其微小钙化的不均匀回声质地与甲状腺左叶的回声质地完全一致。
病人最初评估后的第15天，她的母亲打电话报告（该病人的）甲状腺大小正在不断增大。次日，甲状腺超声检查显示甲状腺弥漫性增大，左叶（5.9 cm×3.6 cm×2.7 cm）大于右叶（5.1 cm×2.1 cm×1.9 cm）。实质（回声）不均匀。右峡部一个以囊性为主的病变有高回声成分，并显示极微量的多普勒血流。甲状腺弥漫地呈现出多发的点状高回声灶。甲状腺两侧、两侧颈总动脉的侧面以及左侧锁骨头后都有很多淋巴结。在左颈总动脉的侧面，有一个增大的淋巴结（1.2 cm×1.9 cm×0.5 cm），回声质地与甲状腺的回声质地相似。
9天后，再次体检显示，甲状腺已增大到最大的测量值，右叶为6 cm以及左叶为7 cm，并且触诊坚硬。可触及小的颈部淋巴结。该病人有吞咽痛，但报告没有体重改变、声音嘶哑或呼吸困难。
我们对病人实施了一次诊断性操作。
鉴别诊断
马杜斯米塔·米斯拉医师：我知道该病例的诊断。这名十几岁的女孩表现为快速的甲状腺增大（甲状腺肿）、轻度的甲状腺功能减退以及自身免疫性甲状腺炎的血清学证据。
甲状腺肿的原因：
儿童甲状腺肿的原因被列于表1。当甲状舌管囊肿受到感染时，病人通常表现为颈中线囊性肿胀。有轻型激素生成障碍的病人，有可能时常在儿童期后期表现为甲状腺功能减退和甲状腺肿。然而，甲状腺的快速增大（如该病例中所见）并不是任何一种情况的特征。而且，任何一种情况都与自身免疫性甲状腺炎的血清学证据无关。该病人有一个快速增大的坚硬（而非囊性）的甲状腺肿物，而且抗体试验为强阳性，使上述诊断不太可能。该病人没有摄入致甲状腺肿的食物史，也没有摄入提示碘缺乏的不寻常或时尚的饮食史。胶样甲状腺肿通常发生在青春期女孩，但不伴有快速的甲状腺增大或自身抗体。
甲状腺炎
在炎症性病症中，没有压痛、发热或疲乏，使这例病人不太可能是急性化脓性或亚急性肉芽肿性甲状腺炎。慢性自身免疫性甲状腺炎是青少年甲状腺肿的一个常见原因，而且该病的临床或血清学证据可见于所有儿童和青少年的1%~2%。这种病最常见于白人女孩，并与抗甲状腺过氧化物酶和抗甲状腺球蛋白抗体（水平）升高相关。它有可能与甲状腺功能正常或者代偿性或显性甲状腺功能减退相关。在慢性自身免疫性甲状腺炎中，甲状腺肿是坚硬和弥漫性的，尽管它有可能时常不规则或甚至呈结节性。该病人有一个坚硬的甲状腺肿，抗体试验阳性，而且促甲状腺素水平轻度升高，这些特征提示是这种疾病。然而，吞咽困难和甲状腺的快速增大是一个令人担忧的问题，因为这些特征中的任何一个都不是慢性自身免疫性甲状腺炎的典型表现。（甲状腺）结节的可能性也是一个令人担忧的问题。
甲状腺结节
慢性自身免疫性甲状腺炎有可能因为促甲状腺素诱导的腺泡组织增生或局灶性淋巴细胞浸润，而具有一种结节性外观，但也有可能出现真正的结节。在鉴别表观结节与真正结节方面，超声检查评估是有价值的。此外，用左甲状腺素进行替代治疗后结节大小缩小令人安心（不支持癌症）2。然而，在开始使用左甲状腺素后该病人的甲状腺大小增大。甲状腺快速增大可发生在囊性结节内出血、结节的出血性退化或伴发（甲状腺）癌时。成人中大约5%的甲状腺结节为恶性，而儿科病人中大约20%的甲状腺结节为癌（报告范围是2%~40%）3,4。该病人有癌症的其他危险因素，包括慢性自身免疫性甲状腺炎2、促甲状腺素水平升高（与癌症危险增加10 倍相关）5、（肿物）快速生长、颈部淋巴结异常以及上呼吸消化道的压迫症状。在儿童中，男性和放疗史也使癌症的发生危险增加。根据甲状腺迅速增大和吞咽困难，以及病人在用左甲状腺素治疗时甲状腺继续生长的病史，我们非常担心存在癌症。
甲状腺癌
乳头状甲状腺癌是儿童中甲状腺癌的最常见类型，其后是滤泡状甲状腺癌和髓样甲状腺癌。退行发育性癌（未分化癌）、原发性甲状腺淋巴瘤以及转移癌通常见于年龄较大的成人，而很少见于儿童。在乳头状癌中，分化良好的变体以及滤泡状变异体最常见，并与极好的预后相关（20年生存率＞90%），但它们通常表现为结节的缓慢增大，而不是甲状腺的快速、弥漫性增大。然而，与普通类型的乳头状癌相比，弥漫性硬化型变异体与更大和更具侵袭性的肿瘤以及更高的局部和远处转移率相关。与典型的乳头状癌相比，在退行发育性癌和大B细胞淋巴瘤中，也更常见到一个快速增大的肿物。已有人报告，在多达75%有乳头状甲状腺癌弥漫性硬化型变异体的病人中6，以及在50%~90%有原发性甲状腺淋巴瘤的病人中，抗甲状腺抗体试验阳性7,8。考虑到这例病人的年龄、存在抗甲状腺抗体以及（肿物）快速增大史，最可能的诊断是乳头状（甲状腺）癌的弥漫性硬化型变异体，而由于她的年龄，原发性甲状腺淋巴瘤和退行发育性癌不太可能。
我要求进行一次甲状腺超声检查，并计划一次后续的细针抽吸活检。我们可以对影像进行回顾吗？
兰德希尔（Randheer）·沙伊莱姆（Shailam）医师：甲状腺的超声检查显示，两侧腺叶弥漫性增大，伴异常不均匀的回声质地以及大量的高回声灶，这些特征符合微钙化（图1A和1B）。在甲状腺左叶的侧面存在一个外观异常且回声质地与甲状腺相似的淋巴结（图1C）。在峡部存在一个小的复合性囊性结节，并且
具有不能确定为癌的特征。
大多数甲状腺癌病例表现为一个可疑的结节，在该病例不存在这种结节。弥漫性甲状腺增大提示为一种良性病变，但在弥漫性不均匀的甲状腺中存在微钙化并有一个外观与甲状腺相似的区域淋巴结（表明为相同病变所累及），引起我们对甲状腺癌的担心。乳头状甲状腺癌有可能表现为微钙化而没有伴随的肿物9。出
于这一原因，我们建议进行一次活检。
医师的诊断
乳头状甲状腺癌的弥漫性硬化型变异体，伴慢性自身免疫性甲状腺炎。
病理讨论
皮特·M·萨多夫（Sadow）医师：甲状腺和相邻淋巴结细针抽吸活检标本的检查显示，右侧甲状腺峡部内有乳头状甲状腺癌，以及左侧颈部淋巴结内有乳头状甲状腺癌的转移灶（图2A）。
图2 甲状腺活检和切除的标本
淋巴结的术前细针抽吸活检（图A，巴氏染色）显示增大、中空的细胞核，并偶尔有核内假包涵体（箭头），诊断为转移性乳头状癌。甲状腺左叶的低倍放大影像（图B，苏木精和伊红染色）显示弥漫性纤维化以及散在的生发中心（箭头）和沙粒样钙化簇（箭头）。高倍放大下（图C，苏木精和伊红染色）显示有沙粒体（箭头），同时显示有突出核仁的恶性嗜酸瘤细胞，呈一个局灶性多边形，以及鳞状上皮化生的细胞间桥（箭头）。右叶（图D，苏木精和伊红染色）显示慢性淋巴细胞性甲状腺炎，有大的生发中心（箭）和散在的癌灶，大多数位于淋巴管间隙（箭头），由于存在沙粒体而容易注意到。已转移到淋巴结的癌（图E，苏木精和伊红染色）看上去呈C形，在整个切面，周围一连串的转移灶以沙粒体为特征（箭）。癌的甲状腺外累及（图F，苏木精和伊红染色）见于大血管（箭）和淋巴管间隙（箭头），在甲状腺周围的脂肪组织中也存在沙粒体（顶部箭头）。
治疗讨论
萨雷（Sareh）·帕朗吉（Parangi）医师：在作出乳头状甲状腺癌的诊断后，该病人被转到我这里。内分泌外科医师的最初目标是切除整个原发性肿瘤和受累淋巴结，（采用这种策略）并发症最少，从而降低复发危险。在手术后，这例病人的疾病可根据手术检查所见和病理标本进行分期。手术切除的肿瘤以及任何正常的周围甲状腺组织，如果需要还允许我们进行放射性碘治疗，并允许长期监测。
术前评估
我对这例病人疾病的处理从体检和超声检查开始。外科医师实施的超声检查被用来仔细评估肿瘤的范围以及任何受累淋巴结池的情况，并已显示在多达40%的病人中改变了手术治疗10。在该病例，超声检查证实存在双侧甲状腺增大，伴有遍布腺体的微钙化。在颈部下方两侧有多个增大的中央淋巴结，并且沿双侧颈内静脉的两侧都有淋巴结，这使我们产生了疑虑。
磁共振成像（MRI）不常用于有乳头状甲状腺癌的病人，尽管某些人主张在儿童中使用它，因为其咽后淋巴结的成像效果略好于超声检查。计算机体层摄影（CT，使用对比剂）通常不被用于术前的影像学检查，因为碘负荷可延迟术后放射碘的使用，如果这是必要的。医师在这例病人中既没有实施MRI检查也没有实施CT检查。纤维喉镜检查未被用于评估声带功能，因为在没有吞咽困难的症状以及体检时无明显的声音改变情况下，这类评估显示没有什么价值11。在有乳头状（甲状腺）癌的病人中，远处转移性疾病负担通常在术前未得到评估。
手术治疗
围绕小的或复发危险低的乳头状甲状腺癌的手术治疗，存在相当大的争论。美国甲状腺学会共识指南12建议，对有＞1~1.5 cm乳头状癌的病人进行1次甲状腺全切除术。虽然仅一项研究已显示，对于＞1 cm的乳头状癌，甲状腺全切除术与叶切除术相比具有生存益处13，但美国的趋势是对乳头状甲状腺癌病人进行甲状腺全切除术14。在该病人，由于她存在甲状腺的弥漫性病变以及大块结节性疾病，因此有甲状腺全切除术的明确指征。
乳头状甲状腺癌有通过淋巴系统播散的特性，这与滤泡状甲状腺癌相反，后者通过血源播散。乳头状甲状腺癌通常首先播散到中央淋巴结（最接近甲状腺，也称为Ⅵ 区），然后播散到颈内静脉周围的同侧淋巴结（Ⅱ区、Ⅲ区和Ⅳ区），并随后播散到对侧区室的淋巴结。无论是预防性的还是由于怀疑是乳头状甲状腺癌，当进行广泛的淋巴结清扫术时，多达40%的淋巴结被发现有隐匿性病变。尽管如此，淋巴结受累本身并不影响生存率，尤其是在年龄＜45岁的病人中15。美国甲状腺学会共识声明建议考虑切除中央淋巴结16,17。在这例病人需要解决颈部中央和侧面区室的淋巴结，因为超声检查显示两个区室都有肿瘤累及。
与甲状腺全切除术和淋巴结清扫术相关的危险
当由一名熟练且经验丰富的外科医师实施手术时，甲状腺全切除术通常是安全的。主要的并发症是单侧或双侧的喉返神经损伤和甲状旁腺功能减退。一侧喉返神经的永久性损伤可发生于1% ~2%接受由经验丰富外科医师实施的甲状腺手术的病人中，但在其外科医师没有经验的病人中，该发生率高达7%18。双侧神经损伤极为罕见。归因于神经牵拉或擦伤的暂时性麻痹可发生于多达5%的病人中，但经常在6个月内消失。永久性甲状旁腺功能减退（发生在甲状腺手术后4个甲状腺旁腺中没有任何一个保有功能时）见于2%的病人。多达20%的病人发生暂时性甲状旁腺功能减退。
淋巴结清扫术可增加对相邻解剖结构损伤的危险。中央淋巴结清扫术可略微增加永久性甲状旁腺功能减退和神经损伤的危险。颈部侧面淋巴结的清扫术可构成以下额外危险：对胸导管的损伤（伴乳糜漏）以及霍纳综合征（颈动脉后交感神经链损伤所致）。横贯该区的臂丛神经或重要脑神经的损伤也可发生，尤其是在有大块结节性疾病的病人中19。
对这例病人的手术操作
在这例有颈部广泛病变的病人中，在气管导管中放置一种装置以便术中监测喉返神经。在一项大型研究中，神经监测并未显示与损伤率下降相关20，而其他的研究提示，它在复发性疾病手术中使用，在降低喉返神经永久性损伤的发生率方面可能有益21。这项技术已获得部分普及，我发现它很有帮助并常规使用它。外科医师经验丰富和充分暴露神经，仍然是使喉返神经损伤最小化的关键。
我采用一种横切口，因为它可使我进入需要切开的所有区室，并且因为远期的美容效果好。当病人被麻醉和躺在手术台上时，使用超声检查来标记受累淋巴结的范围，以便我能够确定一个适合于清除所有潜在受累淋巴结的横切口。分离带状肌，进行甲状腺全切除术。识别并保留双侧喉返神经。甲状旁腺组织的术中冷冻切片评估证实，我们已经锁定了双侧上部甲状旁腺，我将其自体移植到胸锁乳突肌中，因为我认为它们在原位不能存活。正常的非肿瘤性甲状旁腺组织是可以在体内被成功自体移植的少数几个器官之一。成功自体移植的甲状旁腺可在至少80%的时间里发挥功能22。
我进行双侧颈部中央淋巴结清扫术（Ⅵ区）和双侧改良根治性颈部清扫术。夹闭胸导管，没有放置引流管。许多外科医师在淋巴结清扫术后放置引流管，但不使用引流管并未改变并发症的发生率或影响伤口的美观23。此外，在儿科患者群中，拔除引流管可能多少有些创伤性。手术进行了大约11个小时。
病理讨论
萨多夫医师：位于颈内静脉高位的若干淋巴结的术中冷冻切片评估显示为转移性乳头状甲状腺癌24,25。被切除的甲状腺重55.5 g（参考范围是10~25 g，取决于病人的身材）。左叶的最大测量值为6.5 cm，右叶为6.0 cm，峡部为2.5 cm。在切片时，整个左叶坚硬并呈略带粉色的棕褐色，而且没有观察到正常的甲状腺实质。右叶和峡部由大体上外观正常的甲状腺实质组成。
显微镜下，整个左叶包含一个纤维化肿瘤（图2B），后者含有均匀散布的淋巴样滤泡，伴有反应性生发中心，以及大的肿瘤上皮细胞簇，这些细胞有凹槽型细胞核，核膜不规则，核仁突出，并且有丰富的嗜酸性胞浆（嗜酸瘤细胞性），并含有大量的沙粒体（同心环型钙化）（图2C）。存在沙粒体与淋巴血管侵袭和淋巴结转移相关26,27。肉眼观察，右叶没有值得注意之处，但在显微镜下，它受到肿瘤的弥漫性累及，尤其是在淋巴管间隙内（图2D），并含有突出的沙粒体。墨染手术切缘被肿瘤累及。在接受检查的85个双侧颈前淋巴结中，30个含有转移癌（图2E）。肿瘤还存在于部分被认为是峡部周围淋巴结的胸腺中。有肿瘤的灶性甲状腺外蔓延，以及甲状腺外淋巴管间隙的广泛受累（图2F），但没有肿瘤直接蔓延到邻近的器官中（肿瘤分期为pT3）28。由于阳性淋巴结局限于颈前，因此转移灶被分类为淋巴结N1a期。累及颈侧区室淋巴结、咽后区和纵隔（在此未作评估）的肿瘤，被列为淋巴结N1b期。按照美国癌症联合委员会对各种解剖部位癌症进行分期的肿瘤淋巴结转移（TNM）系统，在1例年龄＜45岁的女性病人中，这是一种临床Ⅰ期病变（任何T，任何N和M0）27。
该病例的病理特征是乳头状甲状腺癌的弥漫性硬化型变异体的特征。这种癌经常存在于年轻的女性中，通常可累及整个甲状腺或一侧甲状腺叶，没有显性的肿物，并且可产生弥漫性纤维化以及散在的肿瘤灶。肿瘤经常有一种累及淋巴管间隙的乳头状结构，并含有大量的沙粒体；甲状腺外蔓延和淋巴结转移经常在诊断时就存在 29。致密的淋巴细胞浸润（如该病例中所见）常见，并且临床和病理学鉴别诊断均有可能包括桥本甲状腺炎29-31。肿瘤细胞有可能是嗜酸瘤细胞性的（如该病例），因此，在细针抽吸细胞学检查时30，它们可能被误认为是有嗜酸瘤细胞性改变（是桥本甲状腺炎的典型特征）的良性甲状腺上皮细胞31。在该病人，已知她患有甲状腺炎并有自身抗体，在检查细针抽吸活检标本后，作出乳头状甲状腺癌弥漫性硬化型变异体的诊断，是一件特别具有挑战性的事。
对弥漫性硬化型乳头状甲状腺癌病例进行的分子遗传学分析显示，这些肿瘤有可能有RET/PTC 畸变，包括RET/PTC 易位。其他乳头状癌变异体中的大多数已知畸变可影响RAS-RAF-MAPK（促有丝分裂原活化蛋白激酶）途径，并且最常见的突变是BRAF 32。检出RET/PTC 畸变可能有助于弥漫性硬化型乳头状甲状腺癌的诊断和靶向治疗。
治疗讨论
道格拉斯·S·罗斯医师：我见到了这例病人并考虑在手术切除其甲状腺癌后进行附加治疗。虽然她有一个大的肿瘤，甲状腺外侵袭，手术切缘局部阳性，以及颈部淋巴结转移，但在TNM分期系统中该癌为Ⅰ期（共4期），在该期年龄被认为是主要的预后因素。在数项系列研究中33,34，有Ⅰ期甲状腺癌病人的20
年疾病特异性死亡率＜1%。MACIS（转移、年龄、切除的完整性、侵袭和大小）评分系统也被广泛用于评估预后：该病人7.7的评分与20年疾病特异性死亡率为 44%相关35。与典型的乳头状甲状腺癌相比，乳头状甲状腺癌的弥漫性硬化型变异体与以下情况相关：更大的肿瘤，更多的颈部淋巴结和肺转移，更高的淋巴结复发率，以及更高的死亡率36,37。在数项小型系列研究中，死亡率的范围是0~7%，但随访（时间）仅为10年36-38。
放射性碘治疗
该病人的病理学所见表明，需要进行放射性碘扫描以及任何残留甲状腺组织的消融，以完成分期和利于长期监测。由于有乳头状癌弥漫性硬化型变异体的年轻病人的肺转移危险增加，因此我进行了一次没有使用对比剂的胸部CT检查。避免使用放射性对比剂很重要，因为它可干扰放射性碘治疗。这例病人的胸部CT扫描未显示有转移性病变，但许多年轻病人有肺部的转移灶，这些病灶仅在放射性碘扫描时才可检出，反映了一种低于CT成像敏感性的转移微结节模式。
高水平的血清促甲状腺素有助于将碘摄取到甲状腺组织中，而且因此是放射性碘治疗前所希望的。高水平（血清促甲状腺素）可通过撤掉甲状腺素或通过使用重组人促甲状腺素来实现。在使用重组人促甲状腺素或撤掉甲状腺素后，使用放射碘对破坏甲状腺组织同样有效39。然而，人们还不确定在促进残留癌的破坏方面，使用重组人促甲状腺素后达到的短暂高血清促甲状腺素水平，是否与撤掉甲状腺素一样有效。对于有Ⅰ期或Ⅱ期癌的病人，我通常使用重组人促甲状腺素，但是由于该病人有转移危险，因此我改为撤掉甲状腺素。她的预处理放射性碘扫描未显示有转移性疾病。
甲状腺球蛋白可被用来评估是否存在残留的甲状腺残余组织以及是否存在甲状腺癌。然而，甲状腺球蛋白的自身抗体可阻止用免疫测定法对其进行可靠的测定。因此，我们不能用甲状腺球蛋白来评估该病人的残留病变程度。
为了消除甲状腺残留组织，我们给病人使用了30~100 mCi放射碘。我们在有颈部或远处转移的病人中使用了较大的剂量，并在有肾功能不全的病人中或在儿科病人中使用了较小的剂量。考虑到该病人有广泛的局部病变，局灶性阳性手术切缘，她的“成人”身材以及表观缺乏转移性疾病，因此她被给予了100mCi 放射碘，以消除（甲状腺）残留组织。一次治疗后扫描证实没有摄碘（iodine-avid）转移灶。虽然并非所有的
甲状腺癌转移灶都可使碘浓聚，但有人报告，乳头状癌的弥漫性硬化型变异体有摄碘肺转移灶36,37。
在使用放射碘后，我们给该病人使用略微高于生理剂量的甲状腺素，以便抑制血清促甲状腺素水平，因为促甲状腺素是持续性疾病的一种生长因子。抑制促甲状腺素水平与下列病人转归较好相关：年轻病人（如这例病人），肿瘤最大测量值＞4 cm 或有甲状腺外蔓延的病人，以及有Ⅱ期、Ⅲ期或Ⅳ期癌的病人40。在年龄较大的病人中，抑制性疗法的不良反应（即，房性心律失常增加和骨密度下降）有可能需要调整左甲状腺素的剂量。有低危肿瘤的较年轻病人，通常被给予可导致血清促甲状腺素水平处于正常下限的剂量。该病人的促甲状腺素水平被抑制到0.06 μU/ml。
超声检查是检出颈前甲状腺癌复发的最敏感成像技术。它也是长期随访的主要成像技术。如果该病人的抗甲状腺球蛋白抗体滴度下降到可忽略不计的水平，则在用重组人促甲状腺素刺激后测定的甲状腺球蛋白水平，还将提供有关她癌症状态的关键信息。
米斯拉医师：在手术后差不多2年，该病人没有症状，并正在接受150 μg左甲状腺素的替代治疗。手术后她需要大剂量的骨化三醇，但那种药物已被停用。手术后15个月，抗甲状腺球蛋白抗体水平为22 IU/ml（参考范围＜40 IU/ml），而且甲状腺球蛋白水平检测不到（＜0.2 pg/ml，参考范围为4~40 pg/ml）。该病人有正常的钙水平和甲状旁腺素水平，并且在接受超声检查或放射性碘扫描时没有癌复发的证据。
解剖学诊断
乳头状甲状腺癌，弥漫性硬化型变异体（≥12.0 cm），伴有慢性自身免疫性甲状腺炎。
来源文献
Madhusmita Misra, M.D., M.P.H., Sareh Parangi, M.D., Douglas S. Ross, M.D., Randheer Shailam, M.D., and Peter M. Sadow, M.D., Ph.D. A 13-Year-Old Girl with an Enlarging Neck Mass N Engl J Med 2010; 363: 2445-54.December 16, 2010[期刊网站链接]
Madhusmita Misra, M.D., M.P.H., Sareh Parangi, M.D., Douglas S. Ross, M.D., Randheer Shailam, M.D., and Peter M. Sadow, M.D., Ph.D. A 13-Year-Old Girl with an Enlarging Neck Mass N Engl J Med 2010; 363: 2445-54.December 16, 2010[期刊网站链接]
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