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饮酒30年突然爆发危急症 差点丢掉性命

2018/10/18 作者:魏志   来源:环球医学 我要评论0
Tags: 危急诊  饮酒  Wernicke-Korsakoff综合征  
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49岁男性,食欲不振,伴乏力、纳差1年有余,偶感反酸、烧心,无其他不适。于济南市第四人民医院诊断炎,但治疗效果不佳。为求进一步诊疗,一个月前,前往作者所在医院就诊。入院检查,提示低钾血症、低钠血症,给予补钾、补钠及营养支持治疗。谁知,入院次日下午出现谵妄、意识模糊,言语混乱、应答不切题,并出现往事错构、虚构现象。

最终确诊,是由饮酒30年导致的一种危急症。该病如不及时给予治疗,死亡率可达50%。

患者,男,49岁,汉族人。主诉:食欲不振1年余,加重1个月。

入院情况:患者于1年余前无明显诱因出现食欲不振,伴乏力、纳差,偶感反酸、烧心,无恶心、呕吐,无嗳气,无腹痛、腹胀,无进食早饱感,无呕血、黑便,遂就诊于济南市第四人民医院,行上消化道钡餐检查示:①炎;②十二指肠憩室并憩室炎,诊断为胃炎,给予曲美布汀(舒丽启能)等药物治疗(具体不详),效果不佳。1个月前,上述症状进行性加重,伴记忆力减退,遂于今日就诊于我院门诊,生化示: K+ 2.18mmol/L,Na+ 127.5mmol/L,Cl-82.7mmol/L,Glu 6.65mmol/L;肝功能示: AST 62U/L,γ-GT 135U/L,TBIL 50.4μmol/L,IBIL 37.9μmol/L,DBIL 12.5μmol/L,CEA、AFP正常。为求进一步诊疗,门诊以“慢性胃炎”收入我科。患者自发病以来精神可,睡眠好,饮食差,大小便无异常。患者既往体健,否认冠心病、糖尿病高血压慢性病史,否认伤寒、结核、肝炎等传染病史;无药物及食物过敏史;无中毒史;无重大外伤及手术史;无输血、献血史。家族史及个人史:吸烟30余年,20支/日,饮酒30余年,每日折合酒精量约50g。母亲死于肝癌。父亲因贲门癌去世,2位姐姐患有高血压,1位哥哥患有肺大疱。

查体: T 36.4℃,P 94次/分,R 16次/分,BP 120/85mmHg。发育正常,营养差,应答切题。全身皮肤黏膜无黄染,未见皮疹及出血点,无肝掌、蜘蛛痣。心肺听诊无异常。腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,全腹无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音未见异常。

初步诊断:①电解质紊乱:低钾血症、低钠血症;②肝功能异常;③慢性胃炎;④十二指肠憩室。

鉴别诊断:该患者的主要症状是食欲不振。结合门诊化验检查结果考虑由电解质紊乱引起,摄入不足是引起电解质紊乱的主要原因。重度的低钾血症可以引起全身肌无力,肢体软瘫、腱反射消失或减退、吞咽困难等骨骼肌症状,也可引起恶心、呕吐、腹胀、便秘、厌食、肠麻痹等消化系统症状。神经系统可以出现萎靡不振,反应迟钝、定向力障碍、嗜睡或者昏迷,并可致心动过速、心率加快、Q-T间期延长,出现U波,更严重者出现心室扑动等。患者诉近期记忆力减退,首先考虑电解质紊乱所致,但仍需进一步排除颅内占位性病变、长期大量饮酒所致肝硬化、肝性脑病等。暂完善相关检验、检查,给予积极纠正电解质紊乱,补钾、补钠及营养支持治疗。

诊疗经过:入院后查生化示: K+ 2.5mmol/L,Na+ 127.9mmol/L,Cl-82.2mmol/L,OSM 247.9mOsm/L,P 0.51mol/L。血酮体<0.1mmol/L。给予抑酸、补钠、补钾及营养支持治疗。患者入院次日下午出现谵妄、意识模糊,言语混乱、应答不切题,并出现往事错构、虚构现象:对自己刚说过的话不能记忆,却能生动描述昨日不曾发生过的饮食及工作情况,对童年及较远事情记忆准确。查体:无明显阳性体征。行脑电图检查示:轻度异常脑电图。颅脑MRI:无明显异常。上腹部CT示:不均质脂肪肝。血氨正常。结合患者长期大量饮酒史、近期饮食不佳、精神错乱、往事虚构及影像学检查,考虑Wernicke脑病的可能。给予维生素B1 100mg,肌注,1次/日,并给予复合维生素B片,1片,口服,3次/日。治疗3天后患者食欲恢复正常,饭量增加,记忆力较前好转,但仍存在虚构、错构近期往事。建议精神卫生中心进一步治疗,防止患者因往事虚构出现自伤或他伤行为。

最终诊断:Wernicke-Korsakoff综合征。

文献复习: Wernicke-Korsakoff综合征是由于硫胺(维生素B1)缺乏所致的急性或亚急性脑功能障碍,临床上表现为眼球震颤、眼肌麻痹、共济失调,严重者可能出现精神错乱。常见于长期酗酒、反复呕吐、长期肠外营养并发的一种严重代谢性脑病。亦可见于白血病淋巴瘤、上消化道肿瘤、神经性厌食症者。

该病通常急性起病,可以恶心、呕吐等消化道症状为首发症状,逐渐出现睡眠不佳、注意力不集中、记忆力减退等。主要特征为眼肌麻痹、躯体性共济失调和遗忘性精神症状。最早出现眼球震颤,继之侧视困难。可以出现顺行及逆行性遗忘,并逐渐出现精神错乱。急性期表现为语言增多,以后定向障碍、淡漠、迟钝及嗜睡,最后昏迷。

该患者有长期饮酒史,大量饮酒引起摄食减少,B族维生素摄入不足,可引起胃黏膜损伤,造成B族维生素吸收障碍,同时酒精亦抑制B族维生素的吸收。维生素B1缺乏造成丙酮酸在体内聚集,影响磷脂合成,引起周围神经和中枢神经系统的脱髓鞘和轴突变性改变。病变主要在脑中线结构,组织学表现为毛细血管扩张和增生及其周围小出血灶。

科萨科夫综合征(Korsakoff’s syndrome)又称往事虚构综合征,是Wernicke脑病进一步恶化的表现。该综合征主要表现为近事遗忘,对自己说过的话、经历的事和接触的人极易忘却,不能回忆,但患者的远期记忆保存良好,对童年的事情记忆如初。该综合征的另外一个特征为虚构、错构。为弥补遗忘,患者往往凭空编造,将昔日的经历和近期的事情混在一起,或将人物颠倒、张冠李戴等。该患者因该综合征为主要表现,让我们首先想到了该病。

急性Wernicke脑病如不及时治疗,死亡率可达50%,积极治疗患者死亡率约17%。对怀疑病例立即给予静滴维生素B1 100mg,同时肌内注射100mg,以后每天注射100mg,直至患者正常进食为止。以后每天维生素B1 10mg,口服,3次/日,并给予多种维生素口服。但科萨科夫综合征的精神症状对维生素B1的治疗效果不佳,仅20%患者有满意改善,提示科萨科夫综合征的精神症状由结构损害引起。因此早期应用维生素B1是治疗该病的关键,尤其是在精神症状出现之前。

另外对于长期饮酒、食欲不好、重症胰腺炎等长期肠外营养的疾病,积极补充复合维生素,尤其是B族维生素,是减少该病发生的关键。



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