妊娠晚期发生心悸、气促 原来是11年前疾病作怪
2017-09-04 赵 霞 临床专科医师规范化培训用书——妇产科学
31岁女性患者，妊娠晚期发生心悸、气促，考虑何病？患者于11年前因“心慌、胸闷”到当地医院检查，诊断为“风湿性心脏病”。服药治疗（具体不详）后症状缓解，之后未再检查治疗。会不会是11年前的疾病作怪？
31岁女性患者，妊娠晚期发生心悸、气促，考虑何病？患者于11年前因“心慌、胸闷”到当地医院检查，诊断为“风湿性心脏病”。服药治疗（具体不详）后症状缓解，之后未再检查治疗。会不会是11年前的疾病作怪？
【病例】
患者女，31岁，G4P0＋3，因“停经35＋1周，心悸、气促2个月”入院。
根据主诉，妊娠晚期发生心悸、气促主要考虑以下情况：
妊娠合并心脏病、妊娠合并甲亢、严重贫血。查体时应注意有无贫血体征，甲状腺是否增大，心脏有无杂音。如果心脏闻及病理性杂音，应考虑妊娠合并心脏病。接下来需要明确：①心脏病的类型。可通过杂音的部位及性质初步判断是先天性心脏病或风湿性心脏病，可做超声心动图检查帮助确诊；②有无心律紊乱。可通过听诊及心电图检查协助诊断；③评估心脏功能。应通过仔细询问病史，结合心功能分级标准加以判断。
该患者病史显示：
患者平素月经周期规律，停经40＋日查尿HCG阳性。孕早期无自觉心累、气急等症状，可承担一般家务活动。入院前2＋个月一般活动后自觉轻度心悸、胸闷，休息后好转。当地医院检查提示：轻度贫血，给予口服铁剂治疗。入院前10日活动后心悸、气急加重，夜间常感胸闷，坐起后好转。当地医院心脏彩超检查提示：风湿性心脏病、联合瓣膜损害。中度贫血（血红蛋白63g／L）。给予输注红细胞悬液2U，全血200ml治疗。患者于11年前因“心慌、胸闷”到当地医院检查，诊断为“风湿性心脏病”。服药治疗（具体不详）后症状缓解，之后未再检查治疗。
入院查体：
体温36.5℃，脉搏108次／分，呼吸22次／分，血压131／72mmHg。神清，贫血貌，叩诊心界向左下方扩大，心率108次／分，律齐，心尖区（apical region）闻及舒张期杂音（diastolic mur mur，DM），主动脉瓣区（aortic valve area，AVA）闻及收缩期杂音（systemic mur mur，SM），主动脉瓣副区闻及舒张期杂音，双肺底少许湿啰音，未闻及干啰音。腹膨隆，肝、脾扪不清。双下肢水肿（＋）。产科检查：宫底高30c m，腹围94c m，胎位LSA，胎心144次／分。骨盆外测量25‐28‐18‐8.5c m。
辅助检查：
①血常规：白细胞12.3×109／L，中性粒细胞81.7%，血红蛋白75g／L，血小板191×109／L；②凝血功能正常；③电解质正常；④肝功能检查提示：低蛋白血症（白蛋白28g／L）；⑤肾功能正常；⑥心电图检查：窦性心律，电轴左偏─16°，左室肥厚；⑦心脏彩超提示：风湿性心脏病，联合瓣膜损害，二尖瓣狭窄（mitral stenosis，MS）（中度），主动脉瓣关闭不全（aortic valve incompetence，AI）伴反流（重度），三尖瓣关闭不全（tricuspid incompe tence）（中度）；⑧产科B超：胎位LSA，双顶径8.5c m，股骨长6.6c m，胎盘右侧壁厚3.8c m，Ⅰ级，羊水5.2c m。
根据患者既往有风湿性心脏病病史，查体心脏增大、心脏杂音及心脏彩超结果，妊娠合并风湿性心脏病诊断明确。从病史可知，患者在孕早期心功能尚好。入院前2个月（约28周左右），一般活动后出现心累、气急，休息后好转。估计当时心功能Ⅱ级左右。根据入院前10日的症状以及入院后的查体情况，估计入院时心功能Ⅲ级。
根据上述病史及检查结果，该患者入院诊断为：①G4P0＋335＋1周宫内孕LSA活胎待产；②风湿性心脏病，联合瓣膜病变，窦性心律，心功能Ⅲ级；③中度贫血。
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