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附件切除术

2016-3-6 作者:MedSci   来源:MedSci原创 我要评论0

附件切除术

  一、单侧附件切除术(simple salpingo-oophorectomy)

  [适应证]

  1.卵巢子宫内膜异位症或附件炎症合并输卵管粘连或阻塞,保守治疗无效。

  2.卵巢肿物过大致输卵管不能单独分离保留。

  [麻醉方法]

  1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。

  2.气管内插管全身麻醉。

  [术前准备]

  同卵巢切除术。

  [手术范围]

  同侧输卵管、卵巢切除(图1)。

图1 附件切除术范围 图2 处理肿物蒂部

  [手术步骤和技术要点]

  1.切口 根据肿物的大小,确定皮肤切口的长度,确保肿物完整切除。对大的肿物采用腹部纵切口为妥。

  2.探查 肿物较大时,应先将其挽出腹腔,暴露肿物基底和周围的关系。注意同侧输尿管有无移位。

  3.处理肿物基底部 提起输卵管及卵巢,暴露骨盆漏斗韧带、阔韧带上缘及卵巢固有韧带,于肿瘤下缘分次钳、切断卵巢血管及阔韧带(图2),交叉贯穿缝扎残端。

  当肿瘤较大、基底较宽时,可使骨盆漏斗韧带缩短,输尿管常会移位,此时应打开骨盆漏斗韧带表面的盆腹膜,在直视下找到输尿管(图3),将输尿管推开,再依上法切断卵巢动、静脉及系膜。

图3 推开输尿管 图4 囊性肿瘤放液

  如肿瘤巨大难以挽出腹腔外,且判断为良性的囊性肿瘤时,用纱垫保护好腹壁切口后,可在肿瘤囊壁的少血管区做一荷包缝合,中央切一小孔,插入吸管,紧缩荷包缝合线,防止囊内液流出,缓慢吸出囊内液体(图4),再行手术切除。

  4.处理输卵管及卵巢固有韧带 于宫角部钳夹卵巢悬韧带及输卵管(图5),残端线缝扎。

图5 处理宫角 图6 卵巢肿瘤蒂扭转处理

  卵巢肿瘤蒂扭转埋,静脉淤血可有血栓形成。如先将蒂松解,可使血栓脱落入血循环造成栓塞,应在蒂扭转的下方,钳夹后再松解扭转的蒂部,然后切除附件(图6)。

图7 包埋残端 图8 圆韧带覆盖残端

  5.包埋残端 缝合阔韧带前后叶,将残端包埋其内(图7)。如前叶过少,可将圆韧带覆盖表面,保持光滑(图8)。

  6.关腹 缝合腹壁各层。

  [常见失误分析]

  1.肿瘤穿破 肿瘤巨大而切口偏小,强行挽出肿物致肿瘤穿破,污染术野。

  2.输尿管损伤 肿物过大,基底宽,可致输尿管移位。应在高位,即骨盆入口处打开后腹膜,找到输尿管锐性分离,使其远离肿物,再断骨盆漏斗韧带。

  3.骨盆漏斗韧带断端出血 处理同卵巢切除术。

  二、单侧附件广泛切除术(wide salpingo-oo-phorectomy)

  [适应证]

  1.卵巢交界性肿瘤。

  2.卵巢恶性肿瘤Ia期。

  3.卵巢生殖细胞恶性肿瘤,原发灶局限于单侧卵巢。

  [麻醉方法]

  同单侧附件切除术。

  [术前特殊准备]

  CT、MRI检查,了解腹主动脉旁淋巴结、盆腔淋巴结有无肿大。

  [手术范围]

  切除患侧输卵管、卵巢及下述范围内的脂肪结缔组织:上致骨盆入口部,高位切断骨盆漏斗韧带;下致阔韧带基底,止于宫侧壁;内侧至输尿管外1cm,外侧腰大肌及髂血管鞘表面(图9)。

图9 单侧附件广泛切除范围 图10 高位结扎骨盆漏斗韧带

  [手术步骤和技术要点]

  1.切口 同附件切除术。

  1.腹盆腔冲洗液细胞学检查 进入腹腔后,用注射器将生理盐水300~500ml,注入横膈面,升、降结肠沟和大网膜表面。置头高脚低位,于盆底子宫直肠窝取冲洗液,即送细胞学检查。

  3.检查 了解肝、脾、胃、肠、网膜、腹膜后淋巴结以及肿瘤情况。

  4.高位切断骨盆漏斗韧带 于骨盆入口处打开骨盆漏斗韧带表面盆腹膜,内侧距输尿管1cm处,沿其行径伸延至阔韧带后叶基底及宫旁;外侧沿腰大肌表面伸延至宫圆韧带外1/3下方,再沿其行径至宫角部。提起骨盆漏斗韧带,分离其周围组织,认清输尿管走向后,于骨盆入口处结扎切断该韧带,近端双重结扎或缝扎(图10)。

图11 清扫阔韧带内组织

  5.切断输卵管及卵巢固有韧带 提起骨盆漏斗韧带远端,将阔韧带内疏松组织分离至宫角部(图11),紧贴宫角部钳夹切断卵巢固有韧带及输卵管根部,残端缝扎。

  6.包埋残端 见图7、图8。

  7.关腹 缝合腹壁各层。

  [常见失误分析]

  1.骨盆漏斗韧带残端出血 在高位结扎骨盆漏斗韧带时,应打开其表面腹膜,既可认清输尿管走向,又可防止骨盆漏斗韧带连腹膜一起结扎时易滑脱出血,卵巢动、静脉,需双重结扎或缝扎。

  2.输尿管损伤 输尿管在骨盆入口处跨越髂外动脉及骨盆漏斗韧带,在高位结扎该韧带时,若未将输尿管分开,可能损伤输尿管。



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