病例：尾状叶肝癌及手术
2018-04-11 MedSci MedSci原创
该患者为一50岁中年女性，20天前在家中无明显诱因发现食欲减退，无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无粘液脓血便及黑便，无尿频、尿急、尿痛等不适，遂就诊我院门诊，行磁共振(上腹部)检查提示：上腹部MRI平扫+增强示：1、肝右叶腔静脉旁占位，考虑原发性肝癌并侵犯腔静脉可能性大；2、肝右叶异常信号，考虑小血管瘤；3、双肾小囊肿。
该患者为一50岁中年女性，20天前在家中无明显诱因发现食欲减退，无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无粘液脓血便及黑便，无尿频、尿急、尿痛等不适，遂就诊我院门诊，行磁共振(上腹部)检查提示：上腹部MRI平扫+增强示：1、肝右叶腔静脉旁占位，考虑原发性肝癌并侵犯腔静脉可能性大；2、肝右叶异常信号，考虑小血管瘤；3、双肾小囊肿。
询问患者病史：有乙肝病史30余年，20余年前有进行相关治疗，后偶有监测。未长期服药，否认其他疾病病史。患者母亲曾死于“肝癌”。根据患者病史，考虑“肝占位”为肝癌可能性较大，故拟“肝占位”收入我科。
入院时查体：全身皮肤粘膜正常，无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布均匀，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。肛门生殖器未查。
根据患者病情，考虑应进行手术治疗，术前查PET-CT示：肝右叶腔静脉旁结节影，呈高代谢，考虑原发性肝癌并累及腔静脉可能。
血常规：白细胞4.9*10^9/L、红细胞3.91*10^12/L；血红蛋白125.0g/L、 血小板215*10^9/L
大生化：丙氨酸转氨酶：25 u/L、总胆红素：10 umol/L；总胆汁酸：4 umol/L、白蛋白：31g/L
其他：FAB：0.164 g/L 、PT：10.50 sec、AFP：71.6 ng/ml；HBsAg （+）、乙肝DNA病毒：<500 IU/ml
手术流程：
沿切口进腹—游离肝圆韧带—分离镰状韧带—分离左冠状韧带—分离结扎左三角韧带—切断肝胃韧带—显露肝左叶；分离右冠状韧带—分离右三角韧带—切断肝结肠韧带—切断肝肾韧带—游离肝裸区—下腔静脉右侧—充分游离整个肝脏。
分离右肝周组织
分离结扎肝短静脉
显露肝右静脉和下腔静脉
肝尾状叶右侧
超声刀离断肿块
断面结扎止血
断面氩气刀喷凝止血
断面氩气刀喷凝血后
关腹后的切口
术后指标：
术后病理示：中分化肝细胞性肝癌。
解析
肝背扇区解剖：肝背扇区是由Couinaud Ⅰ和Ⅸ段组成的一独立单位，它位于肝脏后面的中间部分。从前面观，背扇区位于下腔静脉和左、中、右肝静脉之间，它的前方由左向右依次为Ⅳ、Ⅷ、Ⅶ段相连。从脏面观，Ⅰ段位于扇区左侧，稍大于尾状叶。Ⅰ段上界是肝左静脉，右界是下腔静脉的左缘，左界是静脉沟，前界是肝门板，后界是下腔静脉。
肝Ⅸ段解剖：Ⅸ段上界为中肝和右肝静脉，右界为Ⅶ段，左界为Ⅰ段，前界为右根门管，后界为下腔静脉。Ⅸ段分为Ⅸb、Ⅸc、Ⅸd三个亚段：Ⅸb位于肝右静脉与肝中静脉之间；Ⅸc位于肝右静脉的下方；Ⅸd位于肝右静脉的后方。
尾状叶占位手术方式：
1.左侧入路：间歇阻断第一肝门，沿正中裂分离切开肝实质，离断左半肝，切断、缝扎左肝门，切断双重结扎左肝静脉，再从中肝静脉后侧向右分离肝实质，切断结扎进入尾状叶的分支，在中肝静脉和右肝静脉后方游离结扎进入腔静脉旁部的血管，将尾叶右半完全游离，完整切除尾叶及左半肝。此时中肝静脉、下腔静脉、 门静脉右干完全显露于肝断面上。
2.右侧入路：间歇阻断第一肝门，沿正中裂中肝静脉右侧侧开肝实质，直达尾状叶腹侧面，离断缝扎右肝门，切断缝扎右肝静脉，再沿中肝静脉后缘与尾状叶之间向左分离，直达静脉韧带，向上分离至中肝静脉与左肝静脉汇合处，离断左尾状叶与腔静脉的韧带，将尾状叶与右半肝联合切除。
3. 前方入路：沿正中裂切开肝实质，两侧创面小血管结扎，至中肝静脉左缘完全暴露，显露尾叶肿瘤包膜，沿肿瘤包膜向左测分离直到完成尾叶左半的离断。分离切断进入尾叶的分支，直到门脉右前支和右后支分叉处显露，将肝右叶向左翻，分离尾叶背面，直至右肝静脉充分显露；最后从右向左分离，切除尾叶头端，从而使整个尾状叶完整切除。此时中肝静脉、右肝静脉、下腔静脉、门静脉左右干均显露于肝创面上。
手术总结：
1.肝尾状叶解剖位置和结构特殊，手术难度高、风险大，是肝脏外科的难点。
2.肝尾状叶手术整个游离步骤相当于肝移植步骤，整个手术过程都建立在损伤控制大理论下进行。
3.本例手术采取右侧入路，肝短静脉容易显露，较大的血管应缝扎，防止结扎线脱落出血。
当肿瘤与下腔静脉粘连紧密，应先预行肝上、肝下下腔静脉阻断带，一旦分离过程撕破肝短静脉或者下腔静脉造成出血时刻立即行全肝阻断止血。
4. 术中分离结扎要仔细，避免血管撕裂出血，显露不佳，修补困难，同时影响肝脏血液回流。
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