误诊为肥厚型心肌病的皮质醇增多症
2018-05-08 蔡军 刘力生 孙宁玲 吴海英 中国高血压疑难病例荟萃
中年男性，8年高血压病史，长期接受降压治疗，但血压控制欠佳。近1年来出现胸痛、气短不适。查体可见全身皮肤菲薄、多血质外貌、满月脸、水牛背等。心动超声提示室间隔明显增厚，不排除肥厚型梗阻性心肌病。入院诊断为梗阻性肥厚型心肌、原发性高血压3级（极高危）。
中年男性，8年高血压病史，长期接受降压治疗，但血压控制欠佳。近1年来出现胸痛、气短不适。查体可见全身皮肤菲薄、多血质外貌、满月脸、水牛背等。心动超声提示室间隔明显增厚，不排除肥厚型梗阻性心肌病。入院诊断为梗阻性肥厚型心肌、原发性高血压3级（极高危）。
然而，在完善专科检查之后，梗阻性肥厚型心肌的诊断被推翻，且在病因去除后症状缓解，血压、血脂、血糖均恢复正常。该患者究竟患有何病，遇到这类患者应注意排除何病避免误诊？
病史摘要
患者男性，44岁，以“胸痛、气短1年”为主诉。1年前始出现胸痛，呈闷痛，位于心前区，巴掌大小，多发生于劳累时，每次持续十几分钟，伴气短、心悸，休息可缓解。曾行冠状动脉造影检查未见异常。近1年来活动耐量明显下降，常感乏力，间断午后出现双下肢水肿，夜间不能平卧。外院查超声心动图提示“梗阻性肥厚型心肌病”。8年前发现血压高，最高血压为200/120mmHg，先后服用卡托普利、硝苯地平治疗，血压波动于160~170/100~110mmHg。空腹血糖6.9mmol/L。
体格检查
图16-1满月脸
体温36.3℃，脉搏74次/分，血压150/90mmHg，体质指数28，全身皮肤菲薄，可见多处瘀斑，多血质外貌，满月脸（图16-1），水牛背（图16-2），满月脸，双肺未及干湿啰音。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外侧3cm处，心尖部抬举样搏动，心浊音界向左下扩大。心率78次/分，心律绝对不齐，A2＞P2，心尖部闻及3/6级收缩期吹风样杂音。双侧桡动脉搏动一致有力，脉搏短绌。腹部未见紫纹，脐周及上腹均未闻及血管杂音。四肢消瘦，双下肢踝部凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动一致。
图16-2水牛背及双下肢消瘦
辅助检查
尿蛋白定量1760mg/24h（参考值0~80mg/24h）；肝功能：总蛋白50.6g/L，白蛋白31.0g/L，球蛋白19.6g/L；血脂：总胆固醇5.29mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.35mmol/L；电解质：血钾3.1~3.6mmol/L，血钠143~146mmol/L；24h尿钾336mmol/24h（参考值51~102mmol/24h）；血糖：餐前5.7~13.4mmol/L，餐后2小时10.2~14.0mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；脑钠尿肽17757ng/L（参考值＜100ng/L）。
胸部平片：双肺淤血，左心室增大。
心电图：心房颤动。
心脏超声检查：左心室舒张末期内径48mm，左心室收缩末期内径29mm，射血分数69%，左心房增大，左心室壁普遍增厚，以室间隔为着，最厚处26mm；室间隔：游离壁约1.86。
入院诊断
梗阻性肥厚型心肌.原发性高血压3级（极高危）
诊治经过与诊治思维
1.简要治疗经过
患者长期接受降压治疗，降压效果不佳，外院诊断梗阻性肥厚型心肌病，入我院后心脏超声提示：左心室壁普遍增厚，以室间隔为着，最厚处26mm。皮质醇节律结果、小剂量及大剂量地塞米松抑制试验均未被抑制，提示皮质醇增多症，影像学检查提示肾上腺包块。肾上腺皮质腺瘤的治疗以外科手术治疗为主，手术摘除腺瘤后可治愈，综合评估后转我院泌尿外科行肾上腺腺瘤切除术。术前予以醋酸可的松及氢化可的松以维持其基础所需量，保证手术顺利进行，术后病理证实为左侧肾上腺皮质腺瘤。
2.病史特点
①中年男性，高血压病史8年，血压控制欠佳；②近1年出现胸痛、气短不适；③查体可见全身皮肤菲薄、多血质外貌、满月脸、水牛背等；④心动超声提示室间隔明显增厚，不排除肥厚型梗阻性心肌病。
3.临床诊治思路
患者虽然心动超声提示室间隔肥厚为甚，似乎符合肥厚型心肌病诊断，但存在“皮肤菲薄，皮肤毛细血管脆性增加，静脉穿刺局部瘀斑明显，脸部及躯干部肥胖、满月脸、水牛背”等体征（见图16-1、图16-2），且经利尿剂在内的三联降压药物治疗亦血压难以控制，高度拟诊皮质醇增多症，可完善肾上腺CT及皮质醇测定、立卧位血管紧张素及醛固酮测定、必要时行地塞米松抑制试验等功能检查。另外严重高血压亦可出现严重心肌重塑，室壁增厚，与肥厚型心肌病难以鉴别，反复追问家族史，否认家族性肥厚型心肌病病史，继发性高血压致严重心肌重构不能完全排除。
进一步完善专科检查：
血皮质醇测定：8：00为583nmol/L（参考值140~630nmol/L），16：00为640nmol/L（参考值85~275nmol/L）；24：00为363nmol/L（参考值55~165nmol/L），小剂量及大剂量地塞米松抑制试验均未被抑制。
促肾上腺皮质激素（ACTH）测定＜1.00n./L（参考值25~100n./L）。
卧位血管紧张素醛固酮测定：血管紧张素.0.872μg/L（参考值0.05~0.79μg/L），血管紧张素Ⅱ78.2ng/L（参考值28.2~52.2ng/L），醛固酮85ng/L（参考值60.0~173.9ng/L）。
甲状腺功能、类风湿因子、抗链球菌溶血素“O”、高敏C反应蛋白、结缔组织全套、血沉、抗中性粒细胞胞质抗体均未见异常。
头颅MRI：颅内多发腔隙性梗死灶；未见垂体瘤。
双侧肾血管超声：未见异常。
双肾及肾上腺CT：左侧肾上腺结节（图16-3）。
图16-3肾上腺CT平扫
4.转科诊断
左侧肾上腺腺瘤；皮质醇增多症；继发性高血压。
5.术前准备
由于肾上腺腺瘤长期自主性分泌过量皮质醇，垂体分泌ACTH的功能处于被抑制状态，对侧肾上腺或肿瘤侧肾上腺残存腺体组织也呈代偿性萎缩，为增强手术的耐受性及防止手术切除腺瘤后所发生的急剧性体内皮质醇不足，必须给予较充分的术前准备。①术前1~2天给予醋酸可的松50mg，每日4次。在术中即将切除肿瘤前，静脉滴注氢化可的松100~200mg以维持其基础所需量，并以此静注量延续至手术全过程；②供给充分热量或由静脉补充足够的蛋白质；③由于体内钠潴留的程度不同，术前一般不需补充晶体液。心脏负荷过重者，可适当给予利尿剂。
手术过程及病理：外科手术切除一约25mm×25mm×22mm大小的肾上腺包块。术后病理示：左侧肾上腺皮质腺瘤（图16-4）。术后4天未使用胰岛素情况下血糖仍正常，在服用培哚普利4mg/d、酒石酸美托洛尔25mg/d情况下血压维持在100~118/70~86mmHg。继续给予血管紧张素转换酶抑制剂及β受体阻滞剂抑制心肌重构，他汀类药物调脂治疗。
图16-4术中切除标本及病理结果
6.最终诊断
①左侧肾上腺腺.皮质醇增多症；②继发性高血.继发性肥厚型心肌病。
专家点评
本例患者为中年男性，临床特点有满月脸、水牛背、多血质面容、向心性肥胖；有高血压、糖、脂代谢紊乱、低钾高钠血症；虽然清晨血皮质醇未见明显升高，但下午及夜间血皮质醇升高且节律消失，ACTH明显受抑制，小剂量及大剂量地塞米松实验不被抑制。肾上腺CT示：肾上腺结节。术后病理示：肾上腺皮质腺瘤。本例患者经手术切除腺瘤后，症状缓解，血压、血脂、血糖均恢复正常，故确诊为皮质醇增多症无疑。本例患者虽有血管紧张素Ⅰ、Ⅱ的轻度升高，但醛固酮水平无增高，考虑系皮质醇增多的继发改变，而非原发性醛固酮增多症。该患者心肌明显肥厚，且以室间隔增厚为着，与肥厚型心肌病心肌改变极其相似，仅从形态学上难以区分，临床上除症状体征外，主要靠内分泌指标加以鉴别。该患者心肌肥厚的形成因素与肥厚型心肌病有所不同，导致其临床表现及预后亦存在不同。由于长期水钠潴留，水盐代谢紊乱及高血压增加左心室负荷，导致左心室肥厚，左心房增大，心房颤动发生，心脏舒张功能减低；肥厚的心肌需氧量增加，冠状动脉血供相对不足，加之舒张期冠状动脉灌注不足，导致慢性心肌缺血；而糖、脂代谢和电解质紊乱进一步加重心肌损害。因而本例患者的心肌改变是继发于内分泌紊乱和高血压的特异性心肌损伤，其心血管发病率和死亡率高于单纯肥厚型心肌病患者，这很大程度上与肥胖和胰岛素抵抗相关。本例患者早期内分泌紊乱所致的肥胖、多血质外貌等临床表现不突出，病史询问不细致，对高血压升高的继发病因未引起足够重视，造成误诊。肥厚型心肌病目前尚缺乏特异性治疗方法，但特异性心肌改变，可通过去除致病因素得以根除。因此，临床上诊断肥厚型心肌病时应慎重排查继发性心肌改变，对任何与肥厚型心肌病不相符的临床线索，如高血压，均应重视，认真筛查。对于中重度血压升高的年轻患者，症状、体征及实验室检查有继发高血压怀疑线索者，降压药联合治疗效果差者以及急进性和恶性高血压患者，应高度怀疑继发性高血压，进一步深入询问病史和检查，对治疗和预后至关重要。
随访情况
术后3个月复查心悸、气短、胸痛明显缓解；血糖、血脂均正常；超声心动图的室间隔从26mm降为18mm，游离壁为12mm，室间隔与游离壁的比值为1.5。
相关知识
库欣综合征又称皮质醇增多症。1912年由Harve.Cushing首先报道。库欣综合征是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征，主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。按其病因和垂体、肾上腺的病理改变不同可分成下列四种：①医源性皮质醇症：长期大量使用糖皮质激素治疗某些疾病可出现皮质醇症的临床表现，这在临床上十分常见。这是由外源性激素造成的，停药后可逐渐复原；②垂体性双侧肾上腺皮质增生：双侧肾上腺皮质增生是由于垂体分泌ACTH过多引起。其原因多见于垂体肿瘤或下丘脑分泌过量促肾上腺皮质激素释放因子（CRF），临床上能查到垂体有肿瘤的仅占10%左右；③垂体外病变引起的双侧肾上腺皮质增生：支气管肺癌（尤其是燕麦细胞癌）、甲状腺癌、胸腺癌、鼻咽癌及起源于神经脊组织的肿瘤有时可分泌一种类似ACTH的物质，具有类似ACTH的生物效应，从而引起双侧肾上腺皮质增生，故称异源性ACTH综合征；④肾上腺皮质肿瘤：大多为良性的肾上腺皮质腺瘤，少数为恶性的腺癌。
临床表现：①向心性肥胖；库欣综合征患者多数为轻至中度肥胖，极少有重度肥胖。有些脸部及躯干偏胖，但体重在正常范围。典型的向心性肥胖指脸部及躯干部肥胖，但四肢包括臀部不肥胖。满月脸、水牛背、悬垂腹和锁骨上窝脂肪垫是库欣综合征的特征性临床表现；②糖尿病和糖耐量减低；库欣综合征约有半数患者有糖耐量减低，约20%有显性糖尿病。高皮质醇血症使糖原异生作用加强，还可对抗胰岛素的作用，使细胞对葡萄糖的利用减少；③负氮平衡引起的临床表现；库欣综合征患者蛋白质分解加速，合成减少，因而机体长期处于负氮平衡状态；④高血压和低钾血症：皮质醇本身有潴钠排钾作用。库欣综合征时高水平的血皮质醇是高血压合并低钾血症的主要原因。尿钾排量增加，致低血钾和高尿钾，同时因氢离子的排泄增加致碱中毒；⑤生长发育障碍：由于过量皮质醇会抑制生长激素的分泌及其作用，抑制性腺发育，因而对生长发育会有严重影响；⑥性腺功能紊乱：高皮质醇血症不仅直接影响性腺，还可对下丘脑-腺垂体的促性腺激素分泌有抑制，因而库欣综合征患者性腺功能均明显低下；⑦精神症状：多数患者有精神症状，但一般较轻，表现为欣快感、失眠、注意力不集中、情绪不稳定，少数患者会出现类似躁狂忧郁或精神分裂症样的表现；⑧易有感染：库欣综合征患者免疫功能受到抑制，易有各种感染，如皮肤毛囊炎、牙周炎、泌尿系感染、甲癣及体癣等；⑨高尿钙和肾结石：高皮质醇血症时小肠对钙的吸收受影响，但骨钙被动员，大量钙离子进入血液后从尿中排出。
皮质醇症的诊断主要分三个方面：确定疾病诊断、病因诊断和定位诊断。①确定疾病诊断：主要依据典型的临床症状、体征及实验室检查。主要实验室检查方法包括血浆总皮质醇及ACTH节律的测定，正常人血浆总皮质醇及ACTH存在昼夜节律，午夜最低，清晨6~8时最高，而皮质醇增多症患者节律紊乱，此外24小时尿游离皮质醇测定等检查可定量反应肾上腺皮质激素总的日分泌量，有助于病情程度的判定；②病因诊断：即区别是由肾上腺皮质腺瘤、腺癌、垂体肿瘤引起的皮质增生、非垂体肿瘤或异源性ACTH分泌肿瘤引起的皮质增生。CRH兴奋试验主要用于垂体性库欣综合征与异位ACTH综合征的鉴别诊断，小剂量地塞米松抑制试验可助于区别单纯性肥胖及皮质醇增多症，是库欣综合征的确诊试验，大剂量地塞米松抑制试验可进一步区分肾上腺源库欣综合征、垂体微腺瘤及异位ACTH分泌综合征；③定位诊断：主要是肾上腺皮质肿瘤的定位，以利手术切除。主要定位手段包括肾上腺B超：发现肾上腺增生或肿瘤，但只作为辅助方法；垂体和肾上腺CT及MRI检查：肾上腺部位的病变，CT检查较为敏感，而垂体部位的病变，则以MRI检查为佳。由于CT扫描的每1层约10mm，对于直径＞10mm的垂体腺瘤，CT的分辨率良好，但对直径＜10mm的垂体微腺瘤，CT有可能遗漏，阳性率可达60%。所以CT未发现垂体瘤者，不能排除微腺瘤的可能。对肾上腺增生与腺瘤的检查，CT的作用大，分辨率好，因为肾上腺腺瘤的直径往往＞2cm。对库欣病，MRI是首选方法，与CT相比可较好地分辨下丘脑垂体及鞍旁结构（海绵窦、垂体柄和视交叉），但对直径＜5mm的肿瘤，分辨率仍仅为50%；岩下窦ACTH测定：做选择性静脉取血，测ACTH。若患者经生化检查为库欣病，而CT等扫描为阴性，可做此检查；其他：131Ⅰ-α-碘化胆固醇肾上腺扫描能显示肾上腺腺瘤的部位和功能；腺瘤侧浓集，对侧往往不显影，图像不如CT清晰。
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学习
63
#皮质醇#
40
#肌病#
28
应该可以明确诊断了.肾上腺腺瘤导致皮质醇增多.继发性高血压.
78
学习学习.不断进步
72
学习了.谢谢分亨.
64