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全身麻醉气管插管术后拔管困难2例

2019-1-9 作者:钱玉莹 王祥和   来源:医学理论与实践 我要评论0
Tags: 全身  麻醉  气管插管  拔管困难  

气管拔管过程是全身麻醉的重要结尾阶段,它并不仅仅是插管过程的逆转,拔管条件往往不如麻醉开始时有利,而是从受控到不受控制的情况的转变。现将2例拔管困难报道如下。
 
1.病例资料
 
1.1 例1
 
患者,女,56岁,ASA Ⅱ级,因重物压伤致骨盆骨折,经后入路行右髋髂骨骨折切开复位内固定术。入室血压140/96mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率105次/min,呼吸16次/min,血氧饱和度98%。麻醉诱导:咪达唑仑2mg,舒芬太尼20μg,依托咪酯20mg,罗库溴铵50mg。后放入加强型带套囊气管导管(ID:7.0),至门齿23 cm。麻醉维持,静脉泵注1%丙泊酚和瑞芬太尼,复合吸入2%七氟醚。
 
手术历时2h,术毕送入复苏室。患者意识清晰,自主呼吸、肌力恢复后,予吸痰,扯掉套囊气管导管连接管,在拔出气管导管2~3 cm后,气管拔出受到阻力,旋转后稍用力,仍不能拔出。
 
反复尝试3次后,患者出现呛咳,静脉推注40mg丙泊酚后,将气管导管稍往声门下送,无障碍,连接呼吸机辅助呼吸,经鼻使用纤维支气管镜,观察近声门旁无水肿和血肿,并确认气管导管仍在气管内。此时认为是气囊内残余气体所致。随后剪断套囊连接管,仍不能拔出;后用5ml注射器针头戳入连接管,试图抽出套囊气体,有少量气体被抽出。再次尝试仍然不能拔出。失败多次后,麻醉医生准备好高频喷射呼吸机备用。期间患者又出现呛咳,呼吸逐步恢复,随后再次尝试转动气管导管,气管导管成功拔出。拔出后发现气囊内少量气体剩余。待患者完全清醒,肌力恢复后,生命体征平稳,观察30min后送入病房。术后随访患者无声音嘶哑、进食困难等,麻醉过程无记忆。
 
1.2 例2
 
患者,男,21岁,ASAⅠ级,诊断为颧弓、眶外侧壁骨折,行颧弓眶骨骨折切开复位内固定术。麻醉方法同例1,行经纤支镜引导下经鼻放入带套囊加强型气管导管(ID:6.0),至门齿26 cm。麻醉维持同例1,手术历时2.5h。术毕送入复苏室,符合拔管指征后,予吸痰,抽出套囊气体,在拔除气管导管时遇到阻力,再次尝试后遂停止拔管。此时患者呼吸平稳,其张嘴后可见气管导管已拔至声门上。
 
推断气管导管气囊在通过鼻腔口处受阻。静脉推注5mg丙泊酚,后向鼻腔内滴入麻黄素和石蜡油,并使用高频喷射呼吸机行声门上喷射通气,维持患者氧合。再次尝试拔管,将导管转动,稍用力,气管导管顺利拔出。患者苏醒后,观察鼻腔、口腔内无出血,水肿,无声嘶,安返病房。术后随访,患者生命体征平稳,无呼吸困难、鼻腔出血、黏膜肿胀等相关并发症。
 
2.讨论

临床麻醉工作中,医生往往对插管困难给予高度重视而忽视困难拔管,对困难拔管评估不足。例1拔管时遵循拔管指征,但是并没有规范拔管操作,导致气囊不能将气体完全排尽,并且7.0的加强型气管导管对于该患者偏大,增加了拔管风险。所幸随后在尝试拔管过程中动作轻柔,并为可能发生的并发症做了防范和排除。例2也与气囊过大有关,好在气管导管已经拔离声门,在鼻腔受阻,此时同样不能暴力拔除气管导管。在麻醉实践中,拔管困难较少导致严重后果,但暴力拔管与死亡直接相关。
 
麻醉医生对困难拔管的处理还是比较恰当的,从而避免了鼻部并发症的发生。利用声门上通气这一技术来确保患者的安全,并且避免浅麻醉对患者的刺激。这两例病例提醒我们对拔管困难的认识,加强对其评估和规范拔管流程,对于正常气道结构患者,不能因为不规范的操作,暴力拔管引起声门严重并发症,而对于气道结构异常的患者要合理评估,根据不同情况进行处理或者选择送ICU等。对于拔管后可能通气困难,插管困难的患者,要准备好抢救工具如声门上工具,且特殊情况一定尽早寻求帮助以保证患者安全。
 
原始出处:

钱玉莹,王祥和.全身麻醉气管插管术后拔管困难2例[J].医学理论与实践,2018,31(05):649.



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