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Eur Heart J:欧洲动脉粥样硬化协会共识组声明:媒体常夸大他汀危害,他汀非常安全,有意义的肝酶升高仅10万分之一

2018-9-29 作者:文韬   来源:中国循环杂志 我要评论0

治疗和预防动脉粥样硬化性疾病,他汀类药物是最重要的药物之一,但关于他汀副作用,尤其是肝功能损伤,在网络上讨论一直较热。

近期,欧洲动脉粥样硬化协会共识组公布了关于他汀安全性的最新证据。

共识组指出,他汀可降低胆固醇预防动脉粥样硬化血管疾病发病和复发,其作用无可争辩。但由于部分媒体的不实报道,公众对他汀类药物不良反应的看法经常被夸大。

共识组通过检索和汇总2000~2017年关于他汀安全性的数据,认为他汀非常安全。有临床更意义的肝酶升高仅10万分之一;随机研究中他汀的肌肉症状仅0.1~0.2%。

他汀的患者肌肉相关不良反应:很多是主观性不良反应

关于他汀的肌肉相关不良反应,共识组认为,在以安慰剂对照的随机双盲治疗期间,服用他汀者肌肉相关不良反应发生率并不高,才0.1%~0.2%。但一旦患者知道自己吃他汀,导致报告他汀肌肉相关不良反应发生率就明显显加,达到7%~29%,这种现象是“反安慰剂效应”,是主观性不良反应。

共识组建议:

他汀类药物相关的肌肉症状包括:肌肉疼痛,无力和疼痛,通常对称,影响大腿、臀部、小腿和背部肌肉。通常与肌酸激酶(CK)升高无关。

趋向于早期(开始他汀类药物后4~6周内),增加他汀类药物剂量,或加用有相互作用药物后发生。

易发生在老年人(> 80岁),特别是女性、低体重指数、亚洲人,有肌肉疾病史或并发症(如急性感染、肾功能或肝功能受损、糖尿病、HIV)或同时使用有相互作用的药物。

判断他汀类药物相关的肌肉症状可根据肌肉症状的性质,以及与启动他汀类药物、停药和再次使用他汀类药物后疼痛出现反应在时间上的关联性。

是否停用他汀可根据CK升高的幅度,以及患者的总体血管风险来决定。

肝脏损伤:多数肝酶升高没有意义

共识组指出,在服用任一他汀的患者中,有0.5%~2.0%转氨酶轻度升高,通常在治疗开始后3个月内。但发生率与安慰剂组没有差异,可能没有临床意义。而且仅是短暂升高。有临床相关意义的转氨酶升高很少见,约10万分之一。

一项对49项试验超过14 000例患者进行的分析显示,阿托伐他汀10 mg、80 mg和安慰剂肝组转氨酶持续升高> 3倍正常值者分别占 0.1%、0.6%和0.2%。

有脂肪肝或非酒精性脂肪肝的轻度血清谷丙转氨酶(ALT)升高患者,他汀类药物不导致肝病恶化。在超过120例慢性肝病患者的荟萃分析表明,他汀还可能减少肝功能失代偿和死亡率。

尽管他汀类药物处方增加,但美国食品药品管理局(FDA)不良事件报告系统数据库并未发现使用他汀增加致命或严重肝损伤。

目前的证据也不支持他汀类药物治疗期间常规定期监测肝酶,因此不建议无症状患者查肝酶。而且,常规检测发现ALT、谷草转氨酶(AST)或谷氨酰转肽酶(GGT)水平升高后,会让医生减少或停止他汀类药物治疗,从增加患者发生心血管事件的风险。

但如果出现提示肝毒性的症状(例如乏力、食欲不振、腹痛、尿黄或皮肤或巩膜黄染),查肝功能是合理的。如果ALT水平> 3倍正常值,则应停用他汀。在假设肝酶升高是由他汀引起时,应考虑其他潜在的病因。

另外,活动性乙型肝炎患者不应使用他汀,直至ALT、AST、GGT、总胆红素和碱性磷酸酶(ALP)水平正常。

建议:

使用他汀但无症状的患者,仅仅ALT轻度升高没有意义。

对于因非酒精性脂肪性肝病而导致轻度ALT升高的患者,他汀类药物治疗不会恶化肝脏疾病。

他汀类药有明确临床意义的肝损伤非常罕见,可能是他汀类药物的类效应。

常规定期监测肝酶不合理。

有肝毒性症状的患者应该查肝酶。

糖尿病的影响:每增加一例糖尿病,还预防5次心血管事件

汇总相关证据后,共识组认为:

服用他汀可使每千例患者中额外增加1例糖尿病,但同时预防了5次心血管事件。由于未考虑多个复发事件,因此这是低估的。

另外一项分析显示,高强度他汀类药物使糖尿病风险增加12%,同时使心血管疾病风险降低了16%,或者从绝对意义上讲,每增加1例糖尿病病例,就可以预防3.5例心血管事件。

认知功能:没有任何影响

他汀类药物治疗不会对认知功能产生不利影响。

在使用他汀类药物加依折麦布或PCSK9抑制剂的组合达到非常低的LDL-C水平时,没有迹象表明对认知功能产生任何不良影响。

低LDL-C水平对阿尔茨海默病、血管性痴呆、任何痴呆或帕金森病的风险没有因果关系。

肾功能:他汀与肾功能恶化无关

他汀类药物与临床上明显的肾功能恶化无关。

强化他汀治疗的严重肾功能不全患者的估算的肾小球滤过率下降的解释应慎重。

不能排除他汀类药物有肾的保护作用,值得进一步研究。

不增加出血性中风危险

他汀类药物治疗可降低缺血性中风的风险。

没有证实LDL-C降低增加脑出血风险。

有脑血管病史的患者,不需要改变他汀药物方案。

他汀与白内障无关

他汀类药物治疗与白内障发展无关。

白内障患者无需改变心血管预防方案。

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