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吴学思教授:新版心包疾病指南10点新意

2015-9-2 作者:王娣 发自英国伦敦   来源:中国医学论坛报 我要评论3

2015欧洲心脏病学会年会(ESC2015)专题报道



吴学思教授在会场

当地时间8月30日上午,ESC新版心包疾病指南在主会场发布,记者邀请北京安贞医院吴学思教授做简要点评。

指南工作组两位主席对新版指南作了简明扼要的介绍。

ESC上版心包疾病指南发布于2004年,也是此次更新前国际上关于心包疾病唯一被冠以guideline的指导性文件,由于研究证据匮乏,指南未对推荐意见级别作明确界定。10年后的今天,尽管该领域随机对照研究仍十分有限,但工作组主席归纳的10大新意还是折射出令人鼓舞的进展:
1)心包炎和心包积液患者诊断和危险分层新策略;

2)急性和复发性心包炎诊断标准;

3)自身免疫相关病理机制的新研究数据;

4)多模态影像学手段成为关键诊断方法;

5)纳入首个大型流行病学数据;

6)第一项多中心随机临床试验的发表推动了治疗学进展,秋水仙碱被推荐为心包炎首次发作或复发抗炎治疗的一线药物;

7)复发性难治性心包炎治疗有了新选择,包括交替免疫抑制治疗、静脉输注免疫球蛋白和白介素(IL)-1拮抗剂,并可考虑实施心包切除;

8)纳入了关于心包炎预后的首批大型(100例以上患者)前瞻性和回顾性研究数据;

9)通过影像学技术检测心包炎症,可识别出早期可逆的缩窄性心包炎,从而可试予药物治疗,减少手术;

10)一些年龄和性别相关问题更明确,包括对妊娠期患者给出明确推荐意见。

具体地,心包疾病按照病因被分为感染性和非感染性两大类,前者常见病因为病毒性和结核性。吴教授指出,指南对感染性心包疾病、特别是结核做了较深刻的讨论,这对于近年来结核发病率呈再次升高趋势的我国非常有借鉴价值。

指南重点对急性心包炎和复发性心包炎诊疗给出了具体推荐意见。

诊断方面,对所有疑诊急性心包炎患者,均推荐行心电图(ECG)、经胸超声心动图、X线胸片和炎症/心肌损伤标志物检查(均为I/C类推荐),出现心包炎胸痛、心包摩擦音、ECG新发广泛ST段抬高或PR压低、新发或恶化心包积液中两项即可确诊。

治疗方面,以减轻炎症反应(包括特异性和非特异性炎症)和休息为主,阿司匹林和NSAID是治疗急性心包炎和复发性心包炎的基石,推荐秋水仙碱作为一线辅助治疗(I/A),而糖皮质激素不作为一线用药。吴教授指出,使用糖皮质激素前要注意排除HIV和细菌感染,应用中亦需警惕合并HIV感染。

对于心包积液,指南强调针对病因治疗(I/C);对合并系统炎症的心包积液推荐阿司匹林/NSAID/秋水仙碱(I/C);对心包填塞、对内科治疗无反应且症状严重的中~大量积液、或怀疑未知细菌或肿瘤而须明确诊断,推荐手术或心包穿刺术(I/C)。吴教授强调探求病因非常重要,临床应注重积液性质分析和病因筛查,而不应过早急于采取利尿、单纯抽液等对症处理。她还特别提醒,指南指出在出现心包填塞时,不应使用血管扩张和利尿药(III/C),以免加重血压下降。当疾病进入缩窄性心包炎阶段,主要治疗是心包切除(I/C)。

在针对具体病因的管理中,吴教授再次强调,针对结核性心包炎的推荐格外值得我国医生关注。特别是为预防心包缩窄,指南强调标准抗结核治疗6个月,如经4-8周抗结核治疗病情无好转,推荐心包切除(均为I/C)。吴教授强调足量足疗程抗结核的重要性,不应见到积液吸收就提前停药,治疗不规范是病情迁延和结核菌耐药的重要原因。



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