AHA2017：POISE-2研究：PCI后的非心脏手术，勿需停用阿司匹林
2017-11-19 天津医科大学总医院 董劭壮 杨清 壹生
在2017年AHA科学年会上，新近公布了POISE-2的PCI亚组分析的结果。研究者指出：对于既往有过PCI病史的患者，需要接受非心脏手术时，在围术期继续服用阿司匹林可能有益。
在2017年AHA科学年会上，新近公布了POISE-2的PCI亚组分析的结果。研究者指出：对于既往有过PCI病史的患者，需要接受非心脏手术时，在围术期继续服用阿司匹林可能有益。
POISE-2是一项多中心、随机、对照的临床研究，主要研究非心脏手术围术期使用小剂量阿司匹林的效果。共纳入10010例病人。分为阿司匹林治疗组和安慰剂组。根据入组前6周内是否服用阿司匹林，又把阿司匹林治疗组分为初始治疗组（未用阿司匹林）和继续治疗组（既往使用阿司匹林）。
阿司匹林治疗组于术前至少72h停用阿司匹林，在手术前2～4h服用第一剂阿司匹林200mg，在术后当天开始服用阿司匹林100mg，每天一次。初始治疗组以此剂量服用30天，继续治疗组在7天后改回入组前的阿司匹林用量，并服用30天。以30天内的死亡和非致死性心肌梗死为首要疗效终点。
结果于2014年发表于新英格兰杂志。研究发现，阿司匹林组与安慰剂组相比，首要终点发生率没有差异（7.0% vs 7.1%，HR 0.99，CI 0.86～1.15，P＝0.92），心梗发生率没有差异（6.2% vs 6.3%，HR 0.98，CI 0.84～1.15，P＝0.85），而大出血事件明显增加（4.6% vs 3.8%，HR1.22，CI 1.01～1.48，P＝0.04）。研究结果提示，术前及术后早期服用阿司匹林，未减少死亡或心梗事件，反而会导致出血风险的增加，围术期常规使用阿司匹林并不适宜。
那么，据此推论，对于血栓事件高危的病人，比如既往因冠脉病变植入支架的病人，在非心脏手术的围术期是否需要停用阿司匹林呢？此次POISE-2亚组分析为我们给出了解答。
此项事后分析（post hoc analysis）以POISE-2研究中有PCI病史的患者为研究对象，要求金属裸支架（BMS）植入≥6周，药物涂层支架（DES）≥1年。共有21个国家82个中心的470例病人入组，其中阿司匹林组234例，安慰剂组236例。PCI距离手术时间的中位值是64个月。两组基线值无显着差异，平均年龄约67岁，女性占比约22%，原有服药史现在需要继续服用阿司匹林的人群比例约85%（即继续治疗组），支架类型中BMS占54.3%，DES占25.3%。
结果显示，与POISE-2总体分析截然不同，在既往PCI病史人群中，阿司匹林组与安慰剂组相比，以30天内的死亡和心梗为首要疗效指标的终点发生率显着下降，相对风险降低可达50%（6.0% vs 11.4%，HR 0.50，CI 0.26～0.95，P＝0.036），进一步分析发现，首要终点的改善主要来源于心梗事件的显着减少（5.1% vs 11.0%，HR 0.44，CI 0.22～0.87，P＝0.021）。
而在大出血事件上，两组间没有显着差异（HR 0.85，P＝0.50）。
进一步分析发现，阿司匹林组与安慰剂组相比的临床获益，不受支架类型或支架植入时长等因素的影响。
以POISE-2研究中的冠心病人群为亚组分析对象（共2268例），没有发现相似的阿司匹林有益的效应。这提示围术期应用阿司匹林降低心梗事件的益处，主要与既往冠脉内支架植入病史有关，而与冠心病无关。
研究者最后总结，每1000例既往PCI病史的患者，在围术期接受阿司匹林治疗，虽有引起8例大出血的风险，但可预防59例心梗事件的发生，总体来看，利大于弊。
外科手术本身可能引起血小板聚集和高凝状态，促进血栓形成，诱发心梗等大血管并发症。围术期心梗一旦发生，死亡率可以高达25%。所以围术期治疗需要平衡血栓和出血的风险。阿司匹林是有效的抗血栓药物，既往的荟萃分析及一些小样本的临床研究提示，阿司匹林可以减少围术期心梗，甚至静脉栓塞事件的发生。POISE-2研究却观察到了与之相悖的结果。当时就有学者指出，该研究血栓高危人群比例太少（＜36.3%），手术类型中也没有包括像颈动脉内膜剥脱术等血管事件高危的手术，所以其结论可能只适于血栓事件低风险的人群。
POISE-2的PCI亚组分析，似乎验证了这一观点，也就是对于血栓事件或心血管事件高危的患者，围手术期应用阿司匹林可能获益。现有的ESC指南和ACC/AHA指南都建议，有支架植入病史的人群实施非心脏手术时，在除外严重出血风险的情况下，应该继续使用小剂量的阿司匹林。但是如果需要实施封闭腔内的手术（如颅内手术或脊髓手术）或前列腺手术，阿司匹林应该停用。对于血管事件高危，但未植入支架的患者，围术期是否需要停用阿司匹林，可能是下一步需要研究解决的问题。
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