病历管理新规出台 电子病历与纸质病历同等效力

12月17日，国家卫计委印发了《医疗机构病历管理规定(2013年版)》(以下简称2013版《规定》)的通知，增加电子病历管理相关内容，明确电子病历与纸质病历具有同等效力，该规定自2014年1月1日起实施。18日记者采访获悉，青岛多数医院已实现了住院电子病历，只有市立医院的几个科室试用了门诊电子病历。业内人士认为，要实现纸质和电子病历具有同等效力的难点在于缺乏统一的认证平台。

据介绍，2013版《规定》明确了电子病历与纸质病历具有同等效力，并完善了以下内容：增加了《规定》的适用范围，明确了医疗机构内管理病历质量的部门，增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求，明确化验结果归入或录入门(急)诊病历的要求，规定了借阅病历的具体要求，增加封存病历和启封的相关规定，明确医疗机构变更名称或撤销后的保存要求，增加了住院病历的保存时间，修订了门(急)诊病历的归档时间等。

就电子病历方面，2013版的《规定》特别指出，医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

18日，记者采访获悉，目前岛城大部分医院已实现了住院病历电子化，但使用门诊电子病历的并不多，仅有市立医院国际门诊等个别科室推出了门诊电子病历。

青大附院医务处相关负责人孔女士告诉记者，从2012年10月起，该院就实行了住院病历电子化。“门(急)诊的病历电子化比较复杂，所以我们首先将住院病历实现电子化，数量上占所有病历的一半，每一次操作都有记录存在系统中。”孔女士说，患者若需查询自己的电子病历，可以输入医卡通号和病历号进行查询，特殊情况下也可用身份证查。

“电子病历和纸质病历具有相同的法律效率，这是卫计委下一步要推进的工作，但需要相关的技术支持。”市卫生局相关工作人员告诉记者，虽然各大医院目前已实现部分电子病历，但在法律效力上实现同等是做不到的，“这还需要一个既不是患者也不是医院的第三方认证”。

不少患者担心万一采用电子病历，自己的信息会不会被随意更改呢？“和电子病历相比，纸质病历之所以比较可信是因为上面都有医师的签名，而且改动都能看得见。不过，国家卫计委也一直在推电子签名，而且，电子病历会由国家认可的机构进行编码加密，随便改就会成为乱码，届时可信度会更高。”他说，目前北京有少数几家医院已实行了电子病历制度，青岛要推进的话，要有证书许可，而且医院的系统都要大改。