盘点：NEJM 12月第二期原始研究汇总

【1】继发性二尖瓣反流的经皮修复术或药物治疗

DOI: 10.1056/NEJMoa1805374

在左心室射血分数降低的慢性心力衰竭患者中，重度继发性二尖瓣反流与预后不良相关。经皮二尖瓣修复术能否改善该患者人群的临床结局尚不清楚。研究人员以1:1的比例，将左心室射血分数在15%至40%之间，患有症状的心力衰竭和重度继发性二尖瓣反流的患者随机分组，分别接受药物治疗+经皮二尖瓣修复术或单独药物治疗。结果显示，12个月时，在干预组和对照组中，主要结局的发生率、死亡率以及因心力衰竭非计划住院的发生率均相似。表明在重度继发性二尖瓣反流患者中，在接受药物治疗+经皮二尖瓣修复术的患者和接受单独药物治疗的患者之间，1年时的死亡率或因心力衰竭非计划住院的发生率无显著差异。

【2】导管二尖瓣修补治疗中重度心衰

DOI: 10.1056/NEJMoa1806640

因左心室功能不全出现二尖瓣反流的心力衰竭患者其预后较差，经导管二尖瓣修补术是改善其临床的潜在手段。近日研究人员招募中重度继发性二尖瓣返流心力衰竭患者，上述患者尽管使用了最大剂量的指导药物治疗，但症状为显著改善。参与者随机接受经导管二尖瓣修补+药物治疗或单纯药物治疗（对照组）。研究的主要终点是随访24个月内心衰住院。614名患者参与研究，其中手术组302人，对照组312人。手术组随访期间心衰住院率为35.8%，对照组为67.9%（HR=0.53）。手术组12个月内无症状率为96.6%，24个月死亡率为29.1%，而对照组死亡率高达46.1%。研究认为，中重度继发性二尖瓣返流心力衰竭患者接受经导管二尖瓣修补可显著降低心衰住院及死亡风险。

【3】前列腺癌根治性前列腺切除术与观察等待的比较——29年随访

DOI: 10.1056/NEJMoa1807801

对于临床检出局限性前列腺癌的患者，根治性前列腺切除术降低了其死亡率，但有长期随访的随机试验提供的证据很少。1989年10月至1999年2月，我们将695例局限性前列腺癌患者随机分组，分别接受观察等待或根治性前列腺切除术，并且收集了截至2017年的随访数据。截至2017年12月31日，共有根治性前列腺切除术组347例患者中的261例和观察等待组348例患者中的292例死亡；根治性前列腺切除术组71例患者和观察等待组110例患者死于前列腺癌。在23年时，根治性前列腺切除术使患者寿命平均增加了2.9年。在接受根治性前列腺切除术的患者中，包膜外扩散患者的前列腺癌死亡风险高达无包膜外扩散患者的5倍，格利森评分>7分患者的前列腺癌死亡风险高达格利森评分≤6分患者的10倍。表明临床检出局限性前列腺癌且预期寿命较长的患者受益于根治性前列腺切除术，寿命平均增加了2.9年。格利森评分高和根治性前列腺切除术标本中的包膜外扩散是前列腺癌死亡的强预测因素。

【4】异基因移植后复发AML细胞的免疫逃逸

DOI: 10.1056/NEJMoa1808777

作为急性髓系白血病（AML）的巩固治疗，异基因造血干细胞移植的益处有部分是通过免疫介导的移植物抗白血病作用产生。我们假设，异基因移植产生的免疫介导的选择压力可能导致复发性疾病中不同的肿瘤进化模式。研究纳入了造血干细胞移植后复发的15例患者和化疗后复发的20例患者，对其因AML初次就诊时和复发时的配对样本进行了增强外显子组测序。结果显示，在外显子组测序中，移植后复发时观察到的获得和丢失突变谱与化疗后复发时观察到的突变谱相似。流式细胞术和免疫组化分析证实，在移植后复发的34例患者中，17例在复发时有MHC II类基因表达下降。此外，研究还显示，干扰素-γ可以在体外快速逆转AML母细胞的这一表型。表明移植后AML复发时，免疫相关基因未获得复发特异性突变。然而，可能影响免疫功能的通路发生失调，包括参与抗原呈递的MHC II类基因下调。通过适当治疗，这些表观遗传变化可能是可逆的。

【5】放化疗后使用度伐鲁单抗治疗III期非小细胞肺癌的总生存期

DOI: 10.1056/NEJMoa1809697

先前对这项3期试验的一项分析表明，在同步放化疗后疾病未进展的III期、不可切除的非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，与安慰剂相比，度伐鲁单抗（durvalumab）显著延长了无进展生存期。在本文中，我们报告了第二个主要终点总生存期的结果。研究人员以2:1的比例将患者随机分组，分别接受度伐鲁单抗10 mg/kg体重或匹配安慰剂每2周1次静脉给药长达12个月。结果显示，度伐鲁单抗组患者24个月总生存率总生存期均明显优于对照组。度伐鲁单抗组的中位无进展生存期也显著优于对照组。度伐鲁单抗组和安慰剂组至死亡或远处转移的中位时间分别为28.3个月和16.2个月。表明度伐鲁单抗较安慰剂获得了显著较长的总生存期。