根管治疗过程牙周膜形成人造根管一例
2019-03-12 孙立众 王琳璇 王琦, 全科口腔医学电子杂志
患者，女，45岁，主诉因左上后牙不适1月来我院口腔科就诊。患牙不适1月，无自发性疼痛，无夜间疼痛，冷热刺激痛持续数分钟，咬合不适。无用药史，患牙未接受治疗。无药物过敏史。
1. 临床资料
患者，女，45岁，主诉因左上后牙不适1月来我院口腔科就诊。患牙不适1月，无自发性疼痛，无夜间疼痛，冷热刺激痛持续数分钟，咬合不适。无用药史，患牙未接受治疗。无药物过敏史。
体检，无全身系统病史。患者口内黏膜正常，唾液分泌正常，全口重度牙周炎，牙龈广泛退缩，二度松动，A7冠修复。可见牙齿之间存在散在间隙，结石少量，仅存在上颌智齿。B6缺失，B7远中龋坏，探痛（＋），冷热刺激疼痛，牙髓活力测试阳性。拍摄B7牙片，X线片可见B7远中邻面大面积低密度影像，与牙髓腔相通；仅一个根管位于牙根中央；根尖侧方暗影2 mm×2 mm低密度区域；近中牙周膜间隙增宽、远中牙周膜间隙模糊：牙槽骨水平吸收至牙根1/2处。
因为B7牙髓仍存在活力，诊断为慢性牙髓炎。患者签署根管治疗同意书后进行B7根管治疗术。常规开髓，未用局麻药物，去除冠髓，仅探查一个根管口。在髓腔封三甲、置丁香油棉球、暂封，10天后复诊。期间无不适症状，去除暂封丁香油棉球及牙髓失活剂，次氯酸钠大量冲洗。10#K挫探查根管口，发现除中部存在一根管外，远中怀疑有一根管口并顺利进入。
PropexII根管长度测量仪获得近中根管长度17.5 mm，远中根管始终显示超出根尖孔，按与近中根管同一长度将两个根管使用K挫扩大至25#，后使用Protaper手用器械扩大至F2（红）。根管内封根管消毒氢氧化钙、暂封，1周后复诊。患牙无不适症状。去除暂封及根管消毒材料，次氯酸钠大量冲洗。可见近中根管干燥、远中根管有渗出。插入牙胶尖示踪，可见近中牙胶尖位于牙体组织中央达到根尖部，远中牙胶尖位于远中牙周膜内。近中牙周膜间隙较术前变窄但仍宽于正常、根尖侧方暗影面积增大至3 mm×3 mm。
根管内Vitapex封药2周复诊，患牙无症状。去除暂封后磨除远中无机釉及龋坏牙体组织可见一根管口位于根中部，另一根管位于无机釉质下方牙周膜处，有少量渗出，髓室底部破坏严重。在冠部远中用树脂形成假壁，光固化氢氧化钙及磷酸锌双重垫底，树脂修复患牙，降低咬合。X线片显示，根管恰填，位于根中部，冠部封闭，远中牙周膜间隙增宽，根侧方低密度影像模糊。未建议冠修复，不适随诊。
2. 讨论
现阶段，对于牙髓病（包括急慢性牙髓炎）及根尖周病（急慢性根尖周炎），根管治疗术仍然是临床医生首选的治疗方式。但根管治疗术通常有6%～34%的失败率，且有学者对根管治疗失败的原因进行分析发现，根管治疗术失败的主要原因是：根管欠填、根管超填、遗漏根管、根管充填不密合。另外，牙髓牙周联合病变，冠根折断，器械分离、根管侧穿均是根管治疗失败的原因。但对于根管预备过程中出现的根管偏移而人为形成的根管引起根管治疗失败的报道较少。人造根管是指与背后的根管与原根管的走形和中心线不一致。
本根管治疗病例中，患者左侧上颌第二磨牙远中邻面大面积龋坏与髓腔相通，在根管预备过程中人为形成一根管。回顾该病例形成人造根管原因为：
（1）对患牙进行髓腔通路的预备过程中未将龋坏之牙体组织去除。髓腔通路制备的过程中第一步为去净龋腐，其原因在于龋坏组织中存在大量感染物质，若不将其去除，预备后的根管仍然处在感染性的微环境中，无法达到良好的感染控制而出现根管持续感染或再感染从而导致根管治疗的失败。
（2）未将远中无机釉去除且形成树脂假壁。树脂假壁的形成目的在于形成一围挡，将髓腔与口腔环境分隔，保证治证治疗过程中根管不被污染。除此之外，在本病例中，由于根管探查过程中只发现一个根管，故在远中寻找过程中将K挫从龋坏下牙周膜穿出。若将无机釉去除且形成树脂假壁，可避免根管探查过程中存在的失误。
（3）在人为形成根管的根管长度确定时，根尖测试仪始终显示超出根尖孔，因误认为远中龋坏导致的K挫与口腔黏膜接触而形成短路显示超出根尖，而未纠正K挫的进入方向，最终导致了人为根管的形成。
（4）未对根管变异进行准确的预判。上颌第二磨牙之根管变异较大，有学者通过对上颌第二磨牙根管数目的分析后发现，除常规三个根管之外，还存在较多的四根管及单、双根管的变异情况。术前对于根管数目及位置的预判有利于警惕根管探查及根管预备过程中出现的变异。
除此之外，由于本病例中因远中牙周膜形成人造根管，故现将此区域注入Vitapex进行消毒2周，后去除Vitapex，未经特殊处理。追踪随访未发现患者出现患牙的不适症状。这可能是由于受损伤的牙周膜存在一定愈合能力，有学者研究牙周组织受创伤后愈合机制发现，牙周膜成纤维细胞及牙龈成纤维细胞均有一定覆盖受损创面的能力。故牙周膜可一定程度自愈。
3. 结论
根管预备的过程中人为形成根管是根管治疗失败的原因之一，需要通过以下方面来加以避免因医源性因素而导致根管治疗失败：（1）在髓腔通路制备前，首先去除龋坏牙体组织。（2）若龋坏组织方存在无机釉，应将其去除；若龋坏发生在邻面需形成树脂假壁。（3）熟悉牙齿根管解剖形态及其变异，同时将X线片指导根管治疗全过程。（4）牙周膜部位形成人造根管时，可对患者进行随诊，并对患牙牙周愈合情况进行评估，不急于进行根尖手术及拔除患牙。
原始出处：
孙立众,王琳璇,王琦,马文强,韩梅,米方林.根管治疗过程牙周膜形成人造根管一例回顾[J].全科口腔医学电子杂志,2018,5(01):58-59+61.
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