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邱海波:2018年ARDS及多器官衰竭研究进展(上)

2019-1-18 作者:邱海波 杨毅 刘玲   来源: 重症医学 我要评论0
Tags: 邱海波  ARDS  多器官衰竭  


刘玲 黄英姿 谢剑锋 杨从山 潘纯 徐静媛 刘艾然 孙骎 刘文学 刘松桥 吴昌德 薛明 常炜  彭菲 张军伟 杨毅 邱海波(东南大学附属中大医院重症医学科)

重症医学的临床研究是重症医学不断发展和进步的动力。2018年,重症医学在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、呼吸支持、急性肾损伤(AKI)、重症感染治疗与控制、重症营养、重症神经等方面均获得了新的进展,本文对此进行总结,为临床提供参考。

ARDS与呼吸支持理念的进步

2018年ARDS的诊治及呼吸支持理念不断更新,主要包括在ARDS严重程度分层、亚型的区分和精准治疗措施的进展以及呼吸支持理念的突破。

(1)氧合指数导向的ARDS分层及诊断的再思考

ARDS柏林标准中根据氧合指数(PaO2/FiO2)将ARDS分为轻、中、重三层,并根据不同的严重程度,采取相应的呼吸支持策略。但不少研究发现,按照轻、中、重的ARDS分层方式在临床可能并不恰当。

2018年Gattinoni发表在AJRCCM的回顾性研究,以150 mmHg为临界值将中度ARDS患者分为轻-中度和重-中度两组,发现重-中度患者的呼吸力学、肺泡塌陷都明显较轻-中度组患者严重,重-中度患者的病死率也高于轻-中度患者。随机对照研究证实,俯卧位通气及早期应用肌松剂改善ARDS预后的随机对照研究中,接受俯卧位及肌松剂治疗也以PaO2/FiO2<150 mmHg为入选标准。

ARDS柏林标准主要基于患者最初发病的临床表现及PaO2/FiO2进行诊断,具有较高的敏感性。但对“Lungsafe”纳入患者的数据进行再分析发现,部分ARDS患者在诊断24 h后病情明显改善,且已经不符合ARDS的柏林诊断标准。这部分快速恢复的患者被定义为“缓解的ARDS”患者,而另一部分患者24h内病情未缓解且仍符合ARDS的柏林诊断标准,这部分患者被定义为“确诊的ARDS”。

研究发现“缓解的ARDS”病死率(31%)明显低于“确诊的ARDS”患者(41%)。提示根据ARDS诊断24 h后的病情对患者再次进行分层,可以帮助临床医生对ARDS的病情程度进行更好地评估并指导治疗。

(2)精准分型导向的ARDS治疗

精准分型导向的治疗虽然在肿瘤、哮喘等疾病治疗中常规应用,但在高度异质性的ARDS患者的诊治中仍处于起步阶段。近期有学者根据ARDS 内在的临床和生物学异质性将ARDS患者进行精准分型,并发现不同亚型ARDS患者可采用不同的临床治疗方案。前瞻队列研究采用ARDS患者炎症、凝血、内皮激活等的20个生物标志物的数据进行聚类,将患者分为“Uninflamed”和“Reactive”两型,发现“Reactive”亚型的病死率为“Uninflamed”亚型的2倍。炎症反应强的“Reactive”患者预后差、易出现多器官功能衰竭,提出“Reactive”型患者可能需要给予免疫调节治疗,同时炎症反应强的ARDS亚型实施限制性液体管理策略有助于改善预后。此外,对于HARP-2的二次分析显示,对于炎症反应强的ARDS患者,使用辛伐他汀治疗与安慰剂比较能够降低病死率,并且能够减少机械通气的时间。上述研究提示炎症反应强的“Reactive” 型ARDS患者病情更危重且预后差,需要临床医生更多的关注及相应治疗。

(3)驱动压与ARDS的发生及远期肺功能

驱动压(ΔP)是扩张整个呼吸系统的动力,在呼吸力学运动方程中,其公式表示为潮气量(Vt)与呼吸系统顺应性(Crs)的比率(ΔP=Vt/Crs)。研究显示在患者胸壁弹性阻力无明显增高的前提下,ΔP能够间接评估肺应力和应变,并于ARDS患者病死率相关,但在肥胖的ARDS患者中驱动压与病死率无明显相关性。目前大多数学者主张可将驱动压<15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)作为评估ARDS患者Vt设置的安全限值。虽然近期回顾性研究显示,对于非ARDS患者机械通气第一天的驱动压与住院病死率无关。但是驱动压高会增加重症患者发生ARDS的风险。对2018年前瞻性多中心观察性研究数据的二次分析显示,对于至少存在1项ARDS高危因素的患者,驱动压是导致高危患者7 d内进展为ARDS的危险因素,cutoff值在11.5 cmH2O时敏感性为72%,特异性为73%。而ARDS发生风险与潮气量、PEEP和其他基础危险因素无关。提示对于存在ARDS高危因素的患者,控制驱动压也非常重要。

驱动压影响ARDS存活患者远期肺功能。近期一项前瞻性长程队列研究在圣保罗6家重症医学科(ICU)中纳入了22例存活的中重度ARDS患者,发现驱动压不仅与患者出院后1个月及6个月肺功能相关,而且与患者肺纤维化指标N-端Ⅲ型胶原肽的表达相关, 入院24 h内驱动压低于13 cmH2O的患者,远期肺功能及纤维化指标均优于驱动压高于13 cmH2O的患者。驱动压对ARDS患者肺纤维化及远期肺功能影响仍需进一步研究证实。

(4)膈肌保护性机械通气策略

机械通气是ARDS患者常用的治疗手段,但机械通气支持过度导致膈肌废用性萎缩,机械通气支持不足又可能导致膈肌疲劳,均可导致膈肌功能障碍。因此,协调机械通气和膈肌功能的关系至关重要。2018 年,提出了膈肌保护性通气策略的概念,Goligher等发现膈肌增厚变异率可作为机械通气过程中保护膈肌功能的一个指标。该前瞻性队列研究发现,膈肌增厚变异率增加或降低10%以上时,均与膈肌功能障碍相关,而维持膈肌增厚变异率在±10%以内可一定程度保护膈肌功能。大部分膈肌萎缩和损伤在机械通气开始后的2~3 d内就会发生,膈肌保护性通气策略须在机械通气开始后的24~48h内实施。另外,早期的肢体功能和膈肌功能锻炼也是改善机械通气患者膈肌功能的重要手段。值得注意的是,实施膈肌保护性通气需注意患者的自主呼吸与氧合及血流动力学变化,以及如何同时实现膈肌保护与肺保护。目前膈肌保护性通气策略的研究尚处于早期阶段,进一步明确其关键指导参数及可行方案至关重要。

(5)经鼻高流量氧疗不改善存在免疫抑制的呼吸衰竭患者预后

经鼻高流量氧疗(HFNC)可保持恒定的供氧浓度并维持一定的呼气末正压水平,同时其充分的加温加湿功能提高患者舒适性,与传统氧疗方式相比有明显优势,常应用于存在免疫抑制的呼吸衰竭患者的呼吸支持以避免气管插管。

2018年JAMA上发表的一篇针对免疫抑制人群的RCT研究发现,与传统氧疗方式相比, HFNC并不能改善患者的28 d病死率,两组的插管率也无明显差异。该研究与以往免疫功能缺陷患者高流量氧疗回顾性研究的结论类似。免疫功能缺陷患者出现呼吸衰竭往往病情较重,低氧血症难以纠正,虽然高流量氧疗未能改善呼吸窘迫的症状及患者预后,但在早期气管插管不能获益的情况下,仍不失为呼吸支持治疗的一种选择。

脓毒症诊疗理念的进展

脓毒症目前仍然是ICU患者死亡的最重要的病因。尽管近年来对脓毒症的病理生理的理解有了长足的进步,但目前除了抗菌药物之外,仍然没有一种药物被证实可以改善病死率。早期诊断及早期合理的治疗仍然是改善预后的关键,然而研究表明在急诊室超过1/3脓毒症休克患者表现出非特异性的症状,使得诊断及治疗存在不同程度的延迟,促使临床医生予以高度关注。

(1)生物标志物及人工智能辅助脓毒症早期诊断

生物标志物有助于脓毒症的早期诊断。尽管生物标志物在脓毒症的诊断上存在一定的局限性,但仍然可以辅助医生进行临床诊断。CAPTAIN研究比较了2 8 个生物标志物对脓毒症患者的诊断价值, 发现C反应蛋白及HLA - D R A 的m RNA与脓毒症相关, C反应蛋白( CRP)的诊断价值曲线下面积(AUC) 为0.76( 0.68~0.84)。

人工智能是实现脓毒症早期诊断的新方向。随着大数据时代的到来,针对大样本的脓毒症患者进行分析,可以找出脓毒症患者的特点, 从而构建诊断模型。Nemati等也研发出一套机器学习模型通过实时监测患者一系列特征来预测脓毒症的发生,AUROC为0.83~0.85,为临床早期识别脓毒症提供新方法。

(2)集束化治疗及人工智能优化脓毒症的早期治疗

早期合理的治疗是改善脓毒症患者预后的关键。为更好地落实早期的规范治疗,SSC指南制定了bundle治疗方案。最近美国纽约州的研究显示脓毒症患者随着bundle执行的延迟,病死率逐渐增高。甚至有研究表明即使在3 h内完成bundle的措施也可能是不安全的,而要求针对脓毒症患者给予尽可能快的治疗。尽管缺乏非常全面的循证依据,已经有学者提出脓毒症诊断后的1h bundle治疗方案。

人工智能为寻找脓毒症优化治疗方案开辟新途径。同脓毒症的诊断一样,根据大数据的分析,可以得到最优化的治疗方案。Komorowski等通过机器深度学习大量数据,分析了无数的治疗决策来寻找最佳治疗方法,设计了一个人工智能医师,并证明了人工智能临床医生选择的治疗方法比人类临床医生更可靠。在独立于训练数据的大型验证队列中,临床医生的治疗和人工智能决定相结合有望明显降低脓毒症患者病死率,为脓毒症患者提供个体化的临床可行治疗策略。



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