国医大师吕仁和：有中医思维特色的“六对论治”
2018-04-01 赵进喜，王世东等 健康报医生频道
病、证、症并重 古人云：“医者，意也”，就是在强调医学是一门考验思维的学问。我们常说要提高临床能力，实际上最重要的就是临床思维能力。中医临床思维应该贯穿于从四诊、辨病、辨证到选方用药与调护的整个中医诊疗过程中，其中，中医辨证思维尤为关键。辨证论治是中医学的重要特色，我们强调辨证论治，实际上是在强调个体化诊疗，重视解决矛盾的特殊性。
病、证、症并重
古人云：“医者，意也”，就是在强调医学是一门考验思维的学问。我们常说要提高临床能力，实际上最重要的就是临床思维能力。中医临床思维应该贯穿于从四诊、辨病、辨证到选方用药与调护的整个中医诊疗过程中，其中，中医辨证思维尤为关键。辨证论治是中医学的重要特色，我们强调辨证论治，实际上是在强调个体化诊疗，重视解决矛盾的特殊性。
中医学重视辨证，并不意味着不重视辨病，不重视对症治疗。医学存在的目的就是治病救人，就是控制疾病进展，改善临床症状，提高生存质量，延长患者寿命。吕老的“二五八”方案中的“二”，就是指两个治疗目标，即健康加长寿。
事实上，中医学自古就重视辨病。《内经》就有“脾瘅”“消渴”“消瘅”等糖尿病相关病名，即相当于糖尿病自然病程的糖尿病前期、临床糖尿病期、糖尿病并发症期；《金匮要略》更设“消渴病”专篇，建立了先辨病后辨证、辨病与辨证相结合的诊疗模式。所以，病、证、症都很重要，不能因为强调辨证论治，而忽视辨病与对症治疗。吕老的“六对论治”方法，实际上就体现了病、证、症并重的中医临床思维。
“六对论治”怎么用
具体来说，吕老的“六对论治”方法包括“对病论治”“对病辨证论治”“对病分期辨证论治”“对症论治”“对症辨证论治”“对症辨病与辨证相结合论治”，可以理解为中医辨证论治方法的具体应用，是基于临床的中医辨证论治方法的发展和延伸。
1对病论治
对病论治是较高层次的论治，主要针对病因或病机治疗，适用于对病因明确的疾病或起关键作用的病机。中医自古强调“谨守病机”，就是要求重点解决贯穿疾病始终的基本矛盾，“有者求之，无者求之”。
如糖尿病贯穿热伤气阴病机，治疗就应该重视清热益气养阴之法，吕老常用白虎汤、大柴胡汤、芩连平胃散、茵陈蒿汤、四妙丸、银翘散等为主方，酌情加用黄芪、生地、沙参、知母、葛根、天花粉等药。糖尿病肾脏病存在“微型癥瘕形成”的病机，治疗就应该重视化瘀散结消聚之法，常用止消通脉宁、止消温肾宁、止消保肾宁等系列经验方，擅用鬼箭羽、莪术、夏枯草、海藻、牡蛎、瓦楞子等化瘀散结药物。
2对病辨证论治
对病辨证论治，即将疾病进行辨证分型分证候，按照不同的证型和证候论治，适用于一般疾病的治疗。应该指出的是，所谓证型相对固定成型，而证候是随时而变，所以临床上，吕老主张以正虚辨证型、邪实辨证候。
如肾风病，即慢性肾炎之类，就可以根据本虚分为气阴虚证、阳气虚证、阴阳俱虚证；针对标实，分为湿热、气滞、血瘀、水湿等兼夹证候。相应可选用益气固肾汤、养阴固肾汤或阴阳双补固肾方药，并酌情加用茵陈、栀子、木香、黄连、黄芩、连翘、倒扣草、白花蛇舌草、枳壳、枳实、陈皮、半夏、丹参、丹皮、当归、川芎、猪苓、茯苓、泽泻等药物。
3对病分期辨证论治
对病分期辨证论治适用于慢性、复杂性疾病的诊治。吕老临床最重视这种分期辨证思路。分期一般以现代理化检查指标为依据，用以明确疾病的阶段性；辨证则采取中医传统的四诊合参方式进行。
如针对糖尿病，主张分脾瘅期、消渴期、消瘅期三期。脾瘅期分阴虚肝旺（养阴柔肝汤）、阴虚阳亢（滋阴潜阳汤）、气阴两虚（益气养阴汤）等证；消渴期分阴虚燥热（滋阴润燥汤、增液汤）、胃肠结热（清泻二阳汤、大黄黄连泻心汤）、脾胃湿热（清化湿热汤、茵陈平胃散、四妙丸）、肝经郁热（舒郁清热汤、丹栀逍遥散、大柴胡汤）、肺胃实热（肃降肺胃汤、白虎汤）、肺热化毒（清宣肺气汤、银翘散）、气阴两伤（益气通活汤）等证。而消瘅期则再根据具体并发症，进一步进行分期辨证论治。我们提出的糖尿病肾脏病分期辨证诊疗方案，目前已作为临床路径在全国推广，就是基于这种分期辨证的思路。
4对症论治
对症论治是指当某一症状出现时，用一种快速、有效的方法治疗，使症状得以缓解或消除。如用参附注射液升高血压，用柴胡注射液退热，用云南白药止血，都属于对症论治范畴。而腰痛加狗脊、杜仲、续断、桑寄生来补肾强腰，腿抽筋用芍药甘草汤等，也是对症论治的思路。
5对症辨证论治
对症辨证论治是临床最常用的治疗方法，是对不容易解除的复杂症状，或尚无有效对症治疗的症状所采用的治疗方法。如便秘，可分为热秘、气秘、湿秘，及阴虚、气虚、血虚、阳虚便秘等，分别采用有针对性的方药。
6对症辨病与辨证相结合论治
症状是疾病诊断的线索或主要依据，也是确定证型和证候的依据。不同的疾病在其发展过程中，可以出现相同的证或者症状，即所谓的“异病同治”。因此，在治疗中，对症辨病尤为重要。辨证是为了用好方药，不少复杂的症状也需要辨病与辨证相结合论治，甚至在辨病过程中还需要再对病进行分期。
例如泄泻，既可见于糖尿病肠道植物神经病变，也可见于糖尿病合并肠道感染。针对泄泻，首先应该分清是什么病，再根据疾病来进一步辨证论治。糖尿病肠道植物神经病变可分为肝郁脾虚、脾虚湿停、肾阳不足等，糖尿病合并肠道感染可分为暑湿外感、湿热困脾、寒热错杂等证。同一症状、不同病，辨证论治方案有别。
总之，吕老的“六对论治”是基于临床实际对中医辨证论治原则的具体应用与发展，临床非常实用，值得进一步深入研究。
（文/北京中医药大学东直门医院 赵进喜 王世东 肖遥）
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