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关节病性银屑病伴髋关节结核1例

2019-9-19 作者:谢卫强 巩栋 高明暄   来源:医学信息 我要评论0

关节病性银屑病(PSA)是一种与银屑病相关联的疾病,即可累计关节内,也可累及关节外,并且血清学检查呈阴性的系统性炎性疾病。发病机制目前尚未明确,目前普遍认为本病是一种独立的疾病,一部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎的表现。根据Moll-Wright分类标准将本病分为5中类型:①远端指(趾)间关节型(DIP);②非对称性少关节炎型(AO);③对称性多关节炎型(SP);④残毁性多关节炎型(AM);⑤脊椎关节病型(SPON)。该病多数患者病程呈良性、慢性病程,但仍有一部分患者伴有严重的、难以控制的、有时甚至是残毁型的关节炎。我院2018年1月收治1例关节病性银屑病患者伴髋关节结核为例,现报告如下。
临床资料

患者,男,54岁,因“间断性右髋关节疼痛10月余”主诉于2018年1月收治于解放军联勤保障部队第940医院。既往患银屑病20年,肌注地塞米松20mg/次,1次/4~6d,10月前开始感右髋关节疼痛,3月前右髋关节疼痛加重,1周前在我院拍摄X线片检查示“右侧股骨头坏死”。查体:四肢和头皮见大量皮屑和白色色素沉着,右髋关节肿胀,可触及包块,触之波动感,空针消毒穿刺见淡黄色积液,皮温高,右侧腹股沟中点下方压痛、叩击痛阳性,活动明显受限;金标法结核抗体IgG:阴性;类风湿因子<20.0IU/ml;抗“O”<25.0IU/ml。X线片示:右股骨头变扁,髋臼及股骨头内可见渗透样骨质破坏,软组织肿胀、密度增高(图1)。门诊以“右髋关节化脓性感染、右侧股骨头坏死、银屑病”诊断收住我科。



入院后给予头孢曲松钠(罗氏芬)2g/次静脉滴注,1次/d,抗炎治疗2周,患者右髋关节疼痛症状无缓解。遂拍摄胸片示:陈旧性肺结核,行规范化抗结核治疗2周后,右髋疼痛症状明显好转。在腰麻下行右髋关节积液清理术,术中见右侧股骨大转子处,一直径约为6CM的包块,切开可见干酪样坏死物。病检肉眼所见:灰白灰褐色碎组织一块,大小6CM×6CM×1.5CM,股骨头呈筛网状;病理诊断:右侧股骨头坏死(图2),滑膜组织中见多量纤维组织增生,并见多量坏死物及淋巴细胞浸润,抗酸染色找到阳性杆菌,提示结核(图3)。术后给予规范化抗结核治疗6个月后返院,于2018年6月在我院Ⅱ期行右侧人工髋关节置换术(THA)。术后1个月、3个月、6个月电话随访患者,恢复良好,目前未出现相关不适。

讨论

关节病性银屑病伴髋关节结核在国内报道较少见,抗结核药物是治疗髋关节结核的关键,一经确诊,应马上进行规范化抗结核治疗,国际防痨肺病协会和世界卫生组织(WHO)将链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和氨硫脲等6种药物列为抗结核的一线用药,一种抗结核药不能全面杀灭结核杆菌,WHO提出的抗结核化疗的用药原则为:早期、联合、适量、规则、全程。

手术治疗适用于保守治疗无效的晚期髋关节结核,尤其是已形成脓肿和窦道等并发症者。但手术方法和时机的选择,目前国内仍然处于争议阶段,尤其在结核活动期进行人工关节置换时机的选择。随着关节镜技术的日益成熟,孙继桐等指出,关节镜对早期髋关节结核病灶清除有重要的意义,可促进活动期结核的控制,为人工关节置换提供手术机会。近年,全髋关节置换术治疗髋关节结核,可取得较好的效果,Ⅰ期病灶清除Ⅱ期人工关节置换是治疗晚期活动性髋关节结核的金标准。Ⅰ期病灶清除内固定治疗脊柱结核,已获得了满意的临床疗效,同样,晚期髋关节结核感染行Ⅰ期全髋关节置换,在理论上是可行的。笔者认为:无论结核静止时间的长短均有复发的可能,因为结核杆菌具有“可恶的顽固性”、“优越的条件性”、“似疲惫的懒惰性”、“狡猾的变异性”的特点。KimYY等还报道Ⅰ期行全髋关节置换治疗60例髋关节结核的患者,随访28年,效果令人满意。

笔者认为髋关节结核处于静止期时行THA治疗晚期髋关节结核的临床效果良好,手术风险较小,复发率低,治疗周期短,住院费用低,避免间隔器放置导致的髋臼骨质的磨损和吸收,保留良好的宿主骨,降低假体不稳定和松动的机率。髋关节结核处于静止期至少10年才适合行THA,术后复发率低,可得到较好的疗效。王永清对活动期髋关节结核患者行病灶切除并THA后临床疗效进行了报道,术后结核复发率较高。因此,对于髋关节结核建议Ⅰ期病灶清除Ⅱ期行全髋关节置换术,对于活动期髋关节结核,Ⅰ期病灶切除及THA手术,适应证的把握至关重要。

综上所述,对于关节病性银屑病伴髋关节结核的治疗,Ⅰ期病灶清除并且行全髋关节置换术治疗晚期髋关节结核,成功的关键是结核病灶的彻底清除与否。Ⅰ期病灶清除Ⅱ期人工关节置换使得结核病灶得到有效的控制,潜在的病灶少,二次手术时容易判断病灶的位置,得到有效的清除。随着活动期髋关节结核,进行Ⅰ期病灶切除及THA手术病例报道的增多及长期跟踪报道,今后对于髋关节结核及其他部位骨关节结核的治疗将变得更加容易,选择Ⅰ期病灶切除及THA治疗将是理想和安全的治疗选择,但是仍然需要大量的研究探讨。

原始出处:

谢卫强,巩栋,高明暄,甄平.关节病性银屑病伴髋关节结核1例[J].医学信息,2019,32(07):189-190.



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