8岁大学生竟突发“高白高钾高尿酸”，这是怎么了？
2020-02-28 陈振楷 检验医学网
相信各位同行在日常的工作中，一定会或多或少的遇到白细胞升高同时伴高血钾的检验结果（如果没有，请看《血钾高达14.96，原因你万万想不到......》）。这位作者老师找到的资料也提示在慢淋的患者中，白细胞计数每增加10，血钾就会升高1.4，如果白细胞计数大于100，血清钾离子浓度升高的中位百分比可以高达8.1%。所以，白血病患者身上看到白细胞升高伴高血钾，是比较容易观察到的。那么同时出现白细胞升高、
相信各位同行在日常的工作中，一定会或多或少的遇到白细胞升高同时伴高血钾的检验结果。这位作者老师找到的资料也提示在慢淋的患者中，白细胞计数每增加10，血钾就会升高1.4，如果白细胞计数大于100，血清钾离子浓度升高的中位百分比可以高达8.1%。所以，白血病患者身上看到白细胞升高伴高血钾，是比较容易观察到的。那么同时出现白细胞升高、高血钾、高尿酸，又是怎么样的情况呢？下面我们一起来看看这个病例。
病例经过
在一个忙碌的周一中班的结尾，我双眼都已经快要迷离在长长的未批准结果列表的时候，一个初诊患者的血钾达到危急值：6.61，那黑色五角星的标志把我从困顿中拉了回来。
高血钾我第一想到的是病人肾功能是否受损，仔细看看这个患者的结果，同时存在高尿酸：789、高乳酸脱氢酶：782、低血糖：3.45（见图1）。可是肌酐、尿素、胱抑素C等肾功能指标并无异常，那究竟什么原因导致出现高血钾高尿酸呢？来不及再细想，危急值复检流程走一遍，检查了标本没有溶血，没有用错抽血管。当日定标、质控皆是在控，唯有再上机复查。
同时我查询了下患者有无做其他检查，发现白细胞计数：277.68，又是一个危急值。白细胞散点图一片灰区，无法准确分类计数，同时还有轻度贫血（见图2）。又是一通危急值复检流程，而且因为白细胞计数触犯了复检规则，我也推片涂片准备人工染片镜检去了。在等待的过程里，我查询了病人的病历档案，是一个18岁的大学新生，入学体检时发现白细胞升高，同时还有乏力、头晕而来院就诊，入院常规完善检查，也还未做任何治疗。在一片疑问中，血涂片见到大量原始细胞，急性白血病无疑了。不敢怠慢，我赶紧电话通知了临床。
白血病伴低血糖，我之前遇到过了一例。同时伴有高血钾，查阅资料就发现了前言的那一篇推文，但是还存在有高尿酸的情况，确实没有看见相关的报道。换个关键词，我继续找啊找啊找，终于发现了高白细胞白血病患者还很容易并发一种的临床急症：肿瘤溶解综合征。
图1 常规生化检查结果
图2 血常规及散点图
肿瘤溶解综合征
定义：肿瘤溶解综合征（tumor lysis syndrome，TLS）是由肿瘤细胞短期内大量溶解，释放细胞内代谢产物所致，特征是三高一低：高钾、高磷、高尿酸和低钙，可导致肾损伤、心律失常、抽搐甚至危及生命。多由化疗诱发引起，也可自发产生。常见于对细胞毒性药物非常敏感且增值速度快的血液恶性肿瘤患者，如高度恶性淋巴瘤、急性白血病等，也可见于实体肿瘤。TLS可分为实验室TLS与临床TLS，目前临床上多沿用2004年Cairo–Bishop的定义及其严重程度分级。
表1 Cairo–Bishop的TLS定义
表2 Cairo–Bishop的CTLS分级
危险度分层：早期诊断和识别有发生肿瘤溶解综合征危险因素的病人对降低发病率和死亡率极为重要。但很多时候，临床症状总是随着病情的进展而逐渐出现，比如癫痫的发生率在早期TLS发生率非常低，这时候就很迫切的需要一个更具临床相关性的预测结果的策略。风险分层和管理应运而生。
表3 危险度分层及防治策略
病例分析与讨论
根据前面所述及的定义及危险度分层，这位年轻的患者同时存在高血钾（K≥6.0mmol/L）及高尿酸（UA≥476μmol/L）两项实验室指标异常，已经可以定义为实验室TLS了；而且急性白血病同时存在高白细胞（WBC>100×109/L）和高LDH（LDH≥2×ULN），更是一个高危的TLS患者。接到危急值通知后，血液科医生的处理也非常迅速，立即予病人水化、利尿，静推葡萄糖酸钙、静滴胰岛素，降尿酸，心电图、电解质动态监测，当晚病人的血钾水平就已经降到6.0以下，到了第三天之后，就已经恢复到了正常参考值范围。之后该患者经一系列检查确诊为：以B系淋巴细胞表达为主的急性混合细胞白血病。
肿瘤溶解综合征最常见于应用化疗药物之后肿瘤细胞的大量破坏，且以儿童的急性淋巴系统肿瘤最为常见。不难理解，急淋好发的人群本身就是青少年，加上其本身细胞的渗透脆性较大，经常在血涂片乃至骨髓涂片上见到大量的涂抹细胞，而由此被广大检验同行所认知，而这些裂解细胞的成分包括各种电解质离子、核酸和蛋白质及其代谢产物大量的释放入血，必然引起机体一系列的代谢紊乱。
随着近年来对肿瘤溶解综合征认知的深入，发现该病征早期常无明显症状，最先出现的多是实验室的特征性的代谢指标异常。由此，我想作为一名检验医生，如果能对这样的病征有一个完整的认识与判断，及时与临床医生沟通，对肿瘤溶解综合征的早期识别及干预，把肿瘤开始燃烧的小火苗浇灭，对患者来说那就是最大的福音了！
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