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北协和实例:维生素D缺乏致继发性甲旁亢治疗策略

2019-2-13 作者:许玉萍 董进   来源:CSOBMR 医学界内分泌频道 我要评论0

维生素D是一种重要的内分泌激素,其主要来源包括日光照射皮肤合成、食物及补充添加。在体内,维生素D的主要作用是促进钙、磷在肠道吸收,通过抑制甲状旁腺素的释放,维持血清钙磷稳定,保证骨骼健康。当机体缺乏维生素D时,肠钙吸收减少,易继发甲状旁腺功能亢进,导致骨转换活跃,骨量减少及骨折风险增加等。这种现象在老年人这一维生素D缺乏的易感人群中尤为常见。

本研究对3例严重维生素D缺乏继发甲状旁腺功能亢进症患者进行分析,总结病例特点,结合文献在治疗方法上进行讨论,以提高对该疾病的认识,避免严重维生素D缺乏继发甲状旁腺功能亢进引起的骨损害。



对象与方法

对象:收集2016年10月至2017年5月就诊于北京协和医院内分泌科,确诊为维生素D缺乏继发甲状旁腺功能亢进症3例患者的临床资料。3例患者均为成年起病,且无阳性家族史。

方法:对患者进行详细病史采集,包括患者的生活方式、饮食特点、日照、疼痛、身高变化和活动状况等;进行全面体格检查;采取空腹血及24 h尿液进行如下检查:肝功能、肾功能、血钙磷水平、甲状旁腺素(PTH)、Ⅰ型胶原C端肽(β-CTX)、碱性磷酸酶(ALP),25羟维生素D(25OHD)、1,25双羟维生素D[1,25(OH)2D],以及24 h尿钙、磷(24 hUCa、P)等;拍摄胸腰椎正侧位和骨盆X线片;采用双能X线骨密度仪(Lunar Prodigy)进行腰椎正位和右侧股骨近端骨密度测量。

结果

临床资料:

患者1为女性,38岁,患者2为男性,66岁。两患者起病均较隐匿,临床症状缺乏典型性,因检查发现“血ALP轻度升高”就诊;患者3为女性,61岁,因“双下肢乏力、全身骨痛、活动困难5年”就诊。

该患者活动困难进行性加重需要轮椅辅助活动,身高变矮(约4~5 cm)。除患者2有日晒过敏及脂溢性皮炎史外,3例患者无其他特殊病史,就诊前均未出现手足抽搐、麻木,未发生过骨折,无肝肾疾病史及慢性腹泻史,未服用影响骨代谢的药物或维生素D制剂。因活动受限等原因,3例患者日照及外出活动均较少,日光曝露不足,饮食多以素食为主,家族中无与患者类似症状。

生物化学指标:

3例患者就诊时血25OHD水平均低于参考值下限,为严重维生素D缺乏,血ALP、PTH水平明显升高,患者3的相关指标改变更为显著。患者1、3还存在骨转换标志物β-CTX的升高。3例患者血钙和24 h尿钙正常、偏低或低于正常,肝肾功能未见异常(表 1)。



治疗经过:

3例患者一经确诊均给予生活方式干预,增加日晒和饮食中的钙摄入。同时3例患者均予以维生素D3(英康利,胆维丁乳)联合碳酸钙片(协达利)治疗,剂量均为元素钙400 mg,3次/d,维生素D3的剂量随疗程的变化分别为:

患者1:3.75万IU/周,共3个月,之后改为3.75万IU/月剂量维持;

患者2:15万IU/首次,3.75万IU/2周,共4个月,之后改为3.75万IU/月剂量维持;

患者3:15万IU/首次,3.75万IU/周,3个月复诊后仍为该剂量维持。

3例患者经过治疗,骨痛症状基本消失,患者3治疗1个月后可慢速行走,3个月后可正常行走并从事简单体力活动,生活质量明显改善。生物化学指标可观察到随着25OHD水平升高,血PTH及骨转换标志物水平均下降,骨密度检查可见骨量增加(表 2)。



讨论

3例患者起病隐匿,临床症状缺乏特异性或有严重骨痛和活动受限。患者血PTH均升高,但血钙正常、偏低或低于正常,肝肾功能未见异常,因此考虑其PTH升高系继发性甲状旁腺功能亢进(简称“甲旁亢”)。引起继发性甲旁亢的病因包括慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征、维生素D缺乏与羟化障碍等。

维生素D缺乏影响甲状腺功能,更会对肌力造成影响

通过病史询问,3例患者并没有长期腹泻、消化不良史,也无慢性肾脏病史,血Cr正常,且患者均为成年起病,家族中无与患者类似情况,结合患者日照及室外活动较少生活史,考虑维生素D缺乏可能性最大,血25OHD水平均低于可测值下限,说明存在严重维生素D缺乏致继发性甲旁亢。

对比本研究中3例患者,25OHD均低于检测值下限(<8 μg/mL),处于维生素D严重缺乏的状态。维生素D最主要的作用是通过与维生素D受体(VDR)结合促进肠道钙磷的吸收,当其缺乏时,没有充足的钙磷沉积,胶原蛋白基质矿化障碍,造成儿童佝偻病及成人骨软化症的典型征象,尤其是老年患者,更会增加骨折风险。

大多数维生素D缺乏患者并没有临床症状,被认为不需要立即治疗。但是,血清中25OHD的轻度降低却会继发PTH升高,导致骨转换增加、骨质流失及骨折风险增加等。既往有文献报道,在维生素D缺乏的老年女性中,甲旁亢的比例可达17.1%,且该类人群更易出现肌力减少。

维生素D缺乏引起继发性甲旁亢如何治疗?

对于维生素D缺乏引起的继发性甲旁亢,一经确诊要立即开始治疗,主要是补充维生素D和钙剂。疗程包括短期负荷治疗和长期维持治疗。短期治疗是指通过给予负荷剂量的维生素D快速纠正继发性甲旁亢,从而抑制PTH分泌,降低骨转换水平。

负荷剂量的多少应根据患者基础维生素D水平及功能状态而异,一般建议成人先给予大剂量(6 000 IU/d或50 000 IU/周×8周)治疗,最好使血清25OHD水平达到30 μg/L,此后维持1500~2000 IU/d。

综合本研究患者存在继发性甲旁亢的情况,还应给予适量钙剂的补充。本研究3例患者规律治疗1个月后,25OHD都明显升高,治疗3个月后更趋于稳定。在维生素D状况改善的同时,继发性甲旁亢也得到纠正。

值得注意的是,3个月复查时患者2、3血PTH相较于第1个月复查时有所升高,考虑可能与首次给予15万IU维生素D之后剂量减小,25OHD在体内浓度变化相关。除PTH下降外,骨转换标志物ALP、β-CTX也均下降,且疗程中未出现高钙血症及高尿钙,以此可将其与原发性甲旁亢相鉴别。3例患者经过维生素D及钙剂的补充后,3个月时骨密度明显增加,影像学骨软化症的改善可能需要更久。



本研究通过对3例严重维生素D缺乏继发甲状旁腺功能亢进的病例进行分析,旨在唤起对维生素D缺乏的重视,避免引起继发性甲状旁腺功能亢进对骨骼健康及肌力状况造成损害。



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