分娩时怎么吃？怎么查？怎么做手术？来听专家update新观念
2018-12-06 郑颖璠 健康报医生频道
近日中国妇幼保健协会在郑州举办了第九届妇幼保健发展论坛，其分论坛“产科热点问题国际研讨会”因邀请到国际妇产科同盟秘书长Di-Renzo、新欧洲外科协会主席M.Stark、意大利著名教授Malvasi等多位知名学者参会演讲而格外受关注，我们请清华大学附属第二医院妇产科教授马彦彦对几个亮点进行了解读。
近日中国妇幼保健协会在郑州举办了第九届妇幼保健发展论坛，其分论坛“产科热点问题国际研讨会”因邀请到国际妇产科同盟秘书长Di-Renzo、新欧洲外科协会主席M.Stark、意大利著名教授Malvasi等多位知名学者参会演讲而格外受关注，我们请清华大学附属第二医院妇产科教授马彦彦对几个亮点进行了解读。
帮助产妇顺利分娩是妇产科最重要的工作之一。随着二孩政策的推出，如何让分娩更安全、痛苦更少成为热点。此次会议上的三个话题，值得产科医生、护士和助产士关注。
1 剖宫产手术 多缝不如少缝
如今临床常见的下腹壁横切口剖宫产手术，其实早在1949年就在英国妇产科学术会议上被Pfannestiel提出了。1994年M.Stark将传统横切口剖宫产手术改进并形成了Stark剖宫产术式，如今已成为国际的主流术式，并写入《Williams产科学》。1996年该术式由时任北京大学第一医院产科主任的马彦彦教授牵头在全国进行推广。我们是国际上第19个开展这项手术的国家。但近10年来，该手术方式在中国推广应用遇到问题，有人把中国培训不到位，手术不规范出现的问题归结为手术方式问题，提出一些不符合循证证据的看法，并在全国广为流传。这是值得关注的原则问题。
2016年，《柳叶刀》杂志发表了迄今为止关于剖宫产手术技术样本量最大（15935例）、参与国家最多（15个国家）的临床研究。研究在对比了Pfannestiel和Stark手术后认为，两种技术都是可接受的，而Stark手术在手术时间、手术资源（材料）上有优势，从卫生经济学的角度看有优势。马彦彦教授20多年坚持Stark的手术方式并进行了多项临床研究，不论在北京大学第一医院还是清华大学附属第二医院的临床应用看，该术式具有腹部切口愈合不良少、术后发热少、晚期产后出血少、术后疼痛少，以及尿管保留时间短、手术时间短等诸多优势。然而，在我国该术式有些环节出现了“变形”。比如切口位置不正确导致术中要面临梨状肌的“阻挡”；再如麻醉选择不正确或麻醉效果不满意增加手术对血管、肌肉损伤。
如今，Stark术式中子宫肌层只缝一层和腹膜及膀胱腹膜反折不缝合理念，更是带来诸多争议，也是阻碍这一术式开展的主要原因之一。在这次大会上，意大利 Malvasi在进行了病理、电镜、免疫荧光法、免疫组化、B超、诊断性腹腔镜（剖宫产术后）等多角度研究后，明确告诉读者：不需要缝合膀胱腹膜返折及腹膜，子宫一层缝合就够了。理由是腹膜缝合可以造成间皮组织纤维化，增加粘连，导致产妇术后疼痛、炎性因子升高。缝合腹膜及膀胱腹膜反折后，会在局部形成不易吸收的血肿，当血肿直径大于3.5厘米时可出现低热、疼痛等症状，甚至需要腔镜手术才能清除。而子宫的多层缝合只会带来更多的瘢痕组织，并没有明确的临床获益。
因此，标准的Stark剖宫产术式是有临床优势的，在手术中更多的缝合很可能是“费力不讨好”。
2 超声进产房 产科领域新动向
在这次大会上，另一个值得我们借鉴的地方是欧洲同行已将超声检查引进产房，用于产程中监测。在中国，产程中助产士监测胎儿位置的主要方法是指诊。然而要想让手指能摸得准，对于助产士的要求非常高，临床上错误判断在所难免。从Malvasia、Andrea等专家的介绍看，欧洲大约从10年前开始尝试在产科应用超声检查，如今在产钳等助产手段应用前，已经常规使用超声检查确认胎儿位置及有无特殊情况，由此减少了对操作者的经验依赖，让助产手段的应用更加合理和安全。马彦彦认为，超声检查无痛无创且成本低廉，将其用于产程监护，应该可以造福更多产妇。
3 产程中补能量 怎么才能刚刚好
1946年美国学者发现个别孕妇进食后误吸带来了麻醉风险，因而建议实施产程中禁食的管理政策。这一政策影响深远，直到1998年加拿大妇产科协会才建议活跃期孕妇可以进食流食或半流食；美国的低风险孕妇更是在2008年才被允许进食。我国尽管没有经历产程中禁食的阶段，但近年来随着剖宫产率的增高，有些地区存在为准备急诊剖宫产而限制产程中进食水的情况。
分娩是体力付出与经受疼痛甚至痛苦的过程，需要不断保持能量与精神情感支持。临床发现，产程中禁食不仅会引起产妇心理紧张及不适，产力不足，还会导致脱水、酮中毒等各种并发症和难产。要想促进自然分娩，保证产妇产程中有充足的能量补充是减少产程延长，减少滞产，减少催产素使用的重要保障。
那么，该怎样为产妇提供能量呢？为了回答这个问题，也弥补我国在产程中入量管理方面的空白状况，清华大学第二附属医院申请课题基金，负责该课题研究。妇幼保健协会，北京大学医学部公共卫生学院，北京大学医学部第三医院为牵头单位，8家医疗机构从2015年开始着手相关研究，2017年底课题结束。
运动医学研究证实，无论是在高强度、中等强度或是间断运动中，摄入碳水化合物不仅可以增强运动效能，还可以延缓疲劳。美国体育大学建议运动员运动1小时，就要补充碳水化合物饮料。由此马彦彦团队将研究重点集中在糖电解质饮品上。经过反复求证，研究团队依据产妇产程中的特点配比了糖电解质饮料，期望达到合理的入量管理，满足产程能量供给，又不会因能量过多造成负担。
随后进行的随机对照双盲试验，研究结果令人振奋：能量供给研究制定的液体方案能满足产程中能量供给，且效果优于自由饮食组。产妇酮体的发生率口服液体组低于自由饮食组，表明设计的液体种类与数量能够满足产程中能量与液体量的需求。呕吐发生明显减少，使产程中中转剖宫产麻醉更加安全，也减少产妇在产程中的不适感。
总之，科学合理的入量管理，是分娩中的重要一环。在产程中为产妇补充能量是必需的，也是需要有科学证据做支撑的。
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