OCC 2020：林靖宇教授：特殊心电现象的识别线索与临床价值

激动在心脏传导系统中传导时，未能使心房或心室除极，在心电图有上不能直接显示波形，但它在该区产生的不应期影响了其后激动的形成或传导。因此，体表心电图只能通过它对其后心搏的影响推测它的发生。这种特殊心电现象被称为“隐匿”。

对此，来自复旦大学附属中山医院的林靖宇教授在OOC大会上分享了房室连接处隐匿的识别线索及临床价值。

隐匿对随后激动传导及发生的影响

隐匿对随后激动传导的影响中最常见的是传导延缓和阻滞，有时也会导致传导加速、发生折返。隐匿对随后激动发生的影响则表现为节律重建，以及促使随后激动的发生。

隐匿的发生部位可以分成两大类，一类是两类心肌组织连接的地方，比如窦房连接处、房室连接处、异位病灶与心房或心室的连接处；另一类是两类传导组织之间，比如束支或分支，以及旁路、双径路。隐匿可以说无处不在。

房室连接处隐匿在房室传导阻滞鉴别诊断中的价值

房室传导阻滞（AVB）在临床上是最常见的心律失常，其临床治疗和其他心律失常有所区别。但是房室传导阻滞中有一大类是假性房室传导阻滞，是房室连接处隐匿造成的。如果这种情况下诊断产生误差，治疗方向就会大相径庭。所以一定要单独讨论假性房室传导阻滞中的房室连接处隐匿。

真性AVB是病理性房室传导异常（延缓或阻滞），假性AVB只是心电图表现为“PR延长/P波后QRS波脱落”。房室连接处是承上启下的关键部位，心房激动可以下传到房室连接处，心室激动可以逆传导到房室连接处，房室连接处的激动也可以前向或逆向传导。房室连接处是最常出现隐匿的部位。

案例分析

案例1 插入型的频发室早

插入型室早后面的PR间期是延长的，这个PR间期延长就是假性的I度AVB。它是室早逆传到房室连接处引起了房室连接处的隐匿性激动。下一个窦性P波来的时候正好落在交界区的相对不应期，引起PR间期的延长。

案例2 同一个人三个时间点的图

室早以后，P波的上升支有一个P波没有下传，这是个干扰性P波，干扰交界区的一个有效不应期，所以终止了下传。

窦P来得稍微迟了点，它在T波快结束的地方来了，仍然是没有下传的。用房室连接处隐匿造成的干扰性未下传也可以解释。

P波是在T波完全结束以后来的，至少200毫秒以后还是没有下传心室。大部分医生会说这个人肯定是房室结存在二度房室传导阻滞，因为原则上这个P波已经脱离了室早造成的交界区隐匿性传导引起的干扰。但是这个病人的室早从八千一直到一万多次，所有出现窦P没有下传都是在心跳比较慢的室早之后，而他所有的窦性心律都是1:1下传、没有中断的。那么室早以后RRP要达到多少才可以排除室早引起的交界区隐匿呢？我们可以把RRP分为两个时间段，第一个时间段是心室往交界区逆传的时间，交界区激动了以后才进入第二个时间段，也就是不应期。这个RRP在哪一个时间段受影响更大一些？这个人的房室传导都明显延长，是I度房室传导阻滞。尽管交界区在双向性传导的时候存在一定的不对称性，但是大部分交界区的前传和逆传有一定的相似性。下传PR间期前向传导明显延长的话，他逆传的不应期也应该传导缓慢。所以我们推测，他从心室逆传到交界区的第一个时间段发生了传导的明显延缓，仍旧是一个房室连接处隐匿造成的干扰性P波未下传。

这个病人还有更多证据支持这个判断。他在心跳快的时候，PR没有明显延长，窦P可以1:1下传，最关键的是，他的窦P在T波的上升支就可以缓慢下传。也就是说，在上升支的时候已经脱离了有效不应期，进入到相对不应期了。

原则上P波再往后点应该是下传的，但是下图中，P波再往后一点，到了T波的顶峰，反倒不可以传了。这时候我们又看到一个关键的点，这个人心跳慢下来了，PR比之前心跳快的时候明显延长。结合前面几份图，这个人P波在室早以后不下传，大部分见于夜间心跳比较慢的时候，也就是夜间迷走神经张力高的时候。并且这个人PR间期变化很明显，最短可以是正常的，最长可以到三百多毫秒，这时候就可以推测，房室结的不应期延长主要是在AH间期的影响，因为这个间期是受自主神经影响特别敏感的部位。

再回到这个图，这份图仍旧是房室连接处隐匿造成的干扰性P波未下传，而它更多是受到迷走神经的影响，引起房室结不应期延长，在这个基础上又发生了隐匿。

案例3

看到这么短的一份图，诊断为II度二型房室传导阻滞应该没有疑问。

但是8秒的图显示，有一个II度二型房室传导阻滞，有一个交界性早搏，还有一个室性早搏，因此以一元论原则，用交界性早搏诊断这个图。他就是发生了一个交界区早搏引起的房室连接处隐匿，既没有逆传到心房，又没有下传到心室，但是激动了交界区，使下一个窦P传导的时候中断，造成假性II度AVB。

案例4

除了心室和交界区的案例，交界区的隐匿还可以从上往下走，造成房性心律失常。第一份图显示房颤出现RR间期不等、长周期，甚至四秒、五秒，350-640的心房频率发生了连续隐匿造成的长周期。第二份图显示连续的未下传心室造成的长周期，和房室传导本身没有关系，而是由于交界区存在隐匿。最后一份图中最长的RR间期可以到六秒多，产生的原因也是房室连接处的连续隐匿。这样看来，房室传导阻滞一定要先排除假性AVB。

小结：房室连接处隐匿的诊断线索

可能存在房室连接处隐匿、和AVB需要鉴别诊断的是：连续的心房活动未下传心室，包括房颤伴RR长周期，房扑、房速伴RR长间期，窦性心律时“阵发性房室传导阻滞”；室性、交界性早搏时的“I/II度AVB”；慢径路传导的“I度AVB”。总而言之，一定要进行房室连接处隐匿和房室传导阻滞的鉴别诊断。