J Stroke:一表掌握:自发性脑出血的内科治疗

2017-03-15 佚名 医脉通

作为神经科的重症之一,自发性脑出血在世界范围内都有相当的发病率和死亡率。近年来针对脑出血的治疗问题,人们开展了一系列研究,目前已证实了早期强化降压的可行性,关于口服抗凝剂拮抗治疗的研究也如火如荼。本文回顾了目前的自发性脑出血的内科治疗方法,以帮助医生做出恰当的管理决策。

作为神经科的重症之一,自发性脑出血在世界范围内都有相当的发病率和死亡率。近年来针对脑出血的治疗问题,人们开展了一系列研究,目前已证实了早期强化降压的可行性,关于口服抗凝剂拮抗治疗的研究也如火如荼。本文回顾了目前的自发性脑出血的内科治疗方法,以帮助医生做出恰当的管理决策。


降压治疗

血压过高会导致脑出血患者的血肿扩大,目前认为应当对脑出血患者进行强化降压。不过,脑出血早期阶段的降压目标仍不明确,主要的争论点是急性的血压下降是否会导致血肿周围的缺血。

近期的一些临床研究针对脑出血早期强化降压的问题展开了探讨,包括INTERACT系列研究和ATACH系列研究等。总体而言,目前的证据支持早期强化降压安全可行,2015年,美国AHA/ASA推荐,对于收缩压在150~220 mmHg范围内的脑出血患者,将收缩压目标定为140 mmHg,而对于收缩压>220 mmHg,连续静脉给药积极降压和频繁的血压监测可能是合理的。

抗凝相关脑出血

维生素K拮抗剂(VKA)相关的脑出血临床预后通常较差。因此,除了停止抗凝治疗,通常还需要采取紧急措施来逆转VKA的作用。在症状出现的第1个小时内,应当给予患者静脉注射维生素K,剂量为5~10 mg。

此外,多年来人们常用新鲜冰冻血浆与维生素K连用,以快速校正患者的INR。最近研究者还对凝血酶原复合物浓缩物(PCC),第VIII因子旁路活性抑制剂(FEIBA)以及重组活化凝血因子VII进行了研究,这些可能作为更有效的替代品使用。

新型口服抗凝药(NOAC)相关脑出血的逆转一直不好评估。最近研发出的单克隆抗体idarucizumab,是一种可以逆转达比加群抗凝作用的药物,已被引入医学实践作为第一种NOAC的解毒剂。此外,对于正在使用达比加群抗凝的患者,血液透析也可使用。用于中和因子Xa抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班)的特异性逆转剂Andexanet-α,目前正处于第III期临床试验阶段。FEIBA、其他PCC、rFVIIa可以作为备选的逆转策略。

不同于VKA,NOAC并不需要血液学监测,NOAC的残留效应可以基于每种NOAC的半衰期和个体的肾功能进行估计。当患者的NOAC状态未知时,可以进行凝血功能的测定,以估计体内NOAC的存在与否和浓度。

由于在抗凝相关脑出血之后恢复抗凝的最佳时机仍然未知,在确定抗凝开始的时间时,应考虑心源性栓塞事件和复发性抗凝相关脑出血的风险。一般来说,在第一个月内恢复VKA与复发性脑出血的高风险相关。因此对于VKA相关的脑出血患者,建议至少延迟1个月再抗凝。然而,由于心脏栓塞事件的高风险,假体心脏瓣膜术后患者可能需要早期恢复抗凝治疗。

此外,据报道称,与深部半球出血相比,脑叶出血的患者恢复抗凝治疗与复发性脑出血的高风险相关。对于VKA相关脑叶出血患者,或应避免使用VKA长期抗凝作为非瓣膜性房颤的治疗。而对于脑叶出血患者,抗血小板药物的安全性仍有争议。在非脑叶出血的房颤患者中抗血小板单一治疗可能是VKA的安全替代,而NOAC作为替代的实用性仍然未知。

抗血小板药物相关脑出血

抗血小板药物对脑出血预后的影响仍属未知。有研究认为,抗血小板药物可能导致不良预后。既往有人认为,对于先前使用抗血小板治疗或血小板功能障碍的急性脑出血患者,可考虑血小板输注。但近期的PATCH研究显示,给正在使用抗血小板药物的脑出血患者输注血小板与不良预后相关。对于此类脑出血患者的治疗仍待进一步研究。

脑出血患者的血栓预防

急性脑出血患者的血栓预防是一个复杂的问题。患者的出血风险不低,静脉血栓栓塞的危险性也很高。目前的研究表明,尽早使用间歇性充气加压可以减少近端深静脉血栓的发生,而渐变压力袜无效。

对于有症状的深静脉血栓患者,可以考虑系统性抗凝或放置下腔静脉过滤器。此外一项荟萃分析发现,早期抗凝治疗,包括普通肝素、低分子肝素或类肝素,与肺栓塞显着减少和血肿增大的非显着增加相关。除了抗凝治疗外,通常不推荐对急性腿部深静脉血栓患者下腔静脉过滤器。不过,如果患者存在抗凝禁忌,可以使用下腔静脉滤器。

发热和体温控制

幕上脑出血患者发热的发生率很高,特别是有脑室内出血的患者。发热与患者的不良预后相关,应定期检测患者体温。退热剂是减轻轻度发热的简单方法。外部冷却装置和血管内冷盐水注射可用于不同的临床情况。另外初步研究表明,治疗性低温可减轻血肿周围水肿,可以考虑给予患者轻度低温治疗。

血糖管理

研究表明,非糖尿病的脑出血患者入院时血糖高以及糖尿病脑出血患者与28天时高死亡率相关,因此应当对血糖进行充分控制。另一方面,强化胰岛素治疗和严格葡萄糖控制,也与脑细胞外葡萄糖可用性下降和死亡率增加相关,因此,应定期监测血糖水平,避免高血糖和低血糖

痫性发作的管理

脑出血患者中,高达1/3的患者存在脑电图痫性发作。虽然脑电图痫性发作与临床预后之间的关系仍然不明,但临床上出现痫性发作与意识下降时应当给予治疗。对于出现未知病因的精神状态下降的患者,连续的脑电图监测至关重要。至于预防性抗癫痫治疗,目前没有证据支持这种做法会带来获益,不推荐预防性使用抗癫痫药。

颅内压和脑水肿管理

脑出血后发生颅内高压是很常见的,特别是年轻幕上出血患者。颅内高压的最常见原因是脑积水和血肿周围水肿,对于血肿较大或具有脑积水高风险的患者,应当考虑对颅内压进行监测,必要时使用导管监测颅内压。使用导管的决定应该基于是否需要排出脑脊液来治疗脑积水或颅内压升高。对于脑积水伴意识降低的患者,脑室内导管插入和引流是颅内压监测和管理的合理方法。

颅内压的其他内科管理还包括把头部抬高30°、过度换气、轻度镇静,以及高渗盐水和甘露醇治疗。甘露醇可以静脉给药,但需要注意血容量不足问题,而高渗盐水虽然可能需要中心静脉置管,但可能更有效。皮质类固醇类药物有害无益,应避免使用。

原始出处:

Jun Yup Kim, Hee-Joon Bae.  Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: Management.  J Stroke. 2017 Jan; 19(1): 28–39.

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