病例分享:急诊心电图正常的典型胸痛真的可以掉以轻心吗?

2018-02-17 黄彦书 心苑外传

接诊胸痛患者是医生再熟悉不过的工作环节,虽然“胸痛”这个症状很常见,但有时候却是最让医生伤透脑筋的,特别是在刚进去临床的医生独立值班时

接诊胸痛患者是医生再熟悉不过的工作环节,虽然“胸痛”这个症状很常见,但有时候却是最让医生伤透脑筋的,特别是在刚进去临床的医生独立值班时。医生比较关注的是胸痛患者是否真的是急性冠脉综合征(ACS),尽管心电图及心肌酶能够帮助我们诊断ACS,但是在接诊当下两者均表现为阴性结果时,患者真的可以放之任之,溜之大吉吗?

其实有一些隐匿性比较高的胸痛患者,当胸痛发生时,心电图以及心肌酶并不特异,需要动态观察心电图以及酶学变化,进行前后对照才可以证实为ACS,这一点往往容易被忽略。以下福尔摩斯将以一个例子强调动态观察心电图的重要性。

病例

患者男性,46岁,有吸烟史,在与人争吵后出现阵发性针刺样胸痛并向左上肢放射伴冷汗,就诊于X院急诊,行心电图检查(图1a),心电图未见明显异常,测肌钙蛋白为阴性,因此患者回家休养。但是1周后,患者再次就诊于X院,以“胸痛”收入院,入院后患者自述1周内,反复发作胸痛,但入院当时无胸痛症状存在,测肌钙蛋白为0.45ng/mL,心电图如图1b。2小时后胸痛再发,胸痛部位及程度同前,此时床旁心电图见图1c,肌钙蛋白升至0.81ng/mL。



图1 a:急诊胸痛剧烈时心电图,b:入院无胸痛症状时心电图,c:入院2小时后胸痛发作心电图

在入院无胸痛表现时,心电图示V1~3呈双向T波,肌钙蛋白升高;2小时后胸痛复发,V1导联双向T波,V2~3倒置T波,肌钙蛋白持续升高。根据心电图及心肌酶的改变,福尔摩斯立即为病人行冠脉造影,造影结果示(图2A)左前降支近段90%局限性狭窄,立即植入一枚支架(图2B)。



图2A 冠状动脉造影显示左前降支近段严重狭窄,B植入一枚支架后显示TIMI 3级

术后第二天心电图(图3a)可见I、aVL、V2-5导联对称的巨大负向T波,II、V1导联的双向T波,以及QT延长(QTc 600ms)。TnI 0.24ng/mL。术后一周心电图(图3b)可见倒置T波波幅恢复。




图3a术后第2天心电图,b术后一周心电图

本例患者胸痛,从无T波改变到胸痛缓解后T波双向的诊断为何?

此例患者,从胸痛时无T波改变到胸痛缓解后T波双向的诊断为wellens综合征。

何谓Wellens综合征?

Wellens综合征由Hein J.J.Wellens于1982年提出,是以一部分不稳定型心绞痛患者心电图胸前导联T波的特征性改变为特点,病情进展较快,易进展成广泛前壁心肌梗死临床综合征,此类特征性T波改变的病理基础为严重的左前降支近段狭窄,通常>75%。

Wellens综合征的特征性T波改变往往出现在胸痛的缓解期,与心绞痛的症状分离。在部分不稳定型心绞痛患者中,心绞痛发作终止后,胸前导联V2-V4(也可扩展到V1~V6)T波出现对称性加深倒置或双向,持续时间数小时至数周不等。

且Wellens综合征提示前降支近段病变。

回归此病例,根据患者胸痛病史;胸痛缓解后胸前导联T波出现对称性加深倒置或双向的特征、肌钙蛋白升高;以及冠脉造影证实左前降支90%闭塞,因此此病例也为Wellens综合征。

Wellens综合征特征性T波产生的机制是什么呢?为什么其无ST段及Q波的改变呢?

确切机制尚不十分清楚,可能与心肌顿抑、心肌冬眠或心肌组织的水肿有关。多数学者认为,当左室前壁心肌严重缺血时,所支配的区域心肌的复极发生变化,从而引起T波特征性改变。且T波的演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况,随着心肌缺血的改善,T波倒置程度逐渐变浅,室壁运动障碍得到改善,心功能逐渐恢复。

有些病人可出现心肌损伤标记物轻度增高,损伤标志物的升高说明心肌有损伤坏死,但这种损伤、坏死因深度浅(较心内膜下心梗还要浅),不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心肌梗死那样的动态演变过程,只能够引起T波的特征性演变。

那Wellens综合征患者有什么特征性的表现吗?

1.患者有胸痛病史。

2.不稳定心绞痛发作时心电图未见异常。

3.心绞痛缓解期时胸前导联V2~V4,导联(也可扩展到V1~V6)T波出现对称性加深倒置或双向的特征。

4.肌钙蛋白正常或升高。

当有以上四种特征时就要怀疑患者有Wellens综合征,且立即进行冠脉造影。

小结

Wellens综合征特征性T波改变往往出现在胸痛的缓解期,与心绞痛的症状分离,且病情进展较快,易进展成广泛前壁心肌梗死

而在临床工作中,临床医生往往因经验不足,在接诊胸痛患者时仅以一副看似正常的静息心电图而忽略此严重的疾病。

所以福尔摩斯提醒临床医生,在考虑患者是否存在冠脉事件危险时,不要只注意胸痛时的心电图,也要注意胸痛缓解后的心电图,且要动态对比观察心电图以及心肌酶变化。

对于急诊胸痛患者,不要因为其心电图和心肌酶无变化而轻易放走患者,我们要留观病人胸痛缓解后的心电图。

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