小儿头部犬咬伤合并脑脊液漏一期缝合2例
2018-11-29 李智强 党娜 中国临床神经外科杂志
病例1：男，15个月，自家土犬咬伤头部、颜面部，伤口6处，最大18.0 cm，伴有头皮撕脱伤；最小0.5 cm，小伤口近中线位置伤口见脑脊液流出。头颅CT：颅内积气，额骨凹陷骨折，脑挫裂伤，硬膜下血肿。
1. 病例资料
1.1 一般资料
病例1：男，15个月，自家土犬咬伤头部、颜面部，伤口6处，最大18.0 cm，伴有头皮撕脱伤；最小0.5 cm，小伤口近中线位置伤口见脑脊液流出。头颅CT：颅内积气，额骨凹陷骨折，脑挫裂伤，硬膜下血肿。
病例2：女，2岁，自家土犬咬伤头部，伤口3处，最大50px，最小0.5 cm，一处伤口见脑脊液流出。头颅CT：颅内积气，额骨凹陷骨折。
1.2 治疗方法
1.2.1 伤口清创、硬膜修补及颅骨整复
气管插管全麻；事先用20%无菌肥皂水、生理盐水依次冲洗周围皮肤及伤口3遍，并挤压伤口处周围皮肤，排出积血、瘀血、积液，再用碘伏消毒，铺无菌巾，正式穿手术衣，再次2%双氧水、生理盐水、碘伏依次冲洗3遍。上述冲洗及消毒时间应不少于20 min。在保证清创要求的前提下，除必须切除确已失活的组织外，剪除创口表层的脂肪组织、坏死的筋膜，以最大限度的切断狂犬病毒的吸收途径。彻底清创及消毒后探查创口，发现犬牙均刺破婴儿颅骨，损伤硬膜，清除碎骨片后再次2%双氧水、生理盐水、碘伏依次冲洗3遍，丝线修补硬膜、颅骨整复后一期行皮肤全层缝合。
1.2.2 术后处理
1.2.3 免疫措施
患儿均须及时、全程地使用狂犬疫苗，并于受伤当天在伤口周围及全身注射抗狂犬病毒血清或狂犬病人用免疫球蛋白；常规注射破伤风抗毒素等。
2. 结果
伤口一期/甲级愈合。术后随访1~15年，2例均未发生狂犬病。
3. 讨论
幼儿身高较低，看管不利时，若被犬扑咬伤，多发生在头部。幼儿颅骨薄弱，故头皮撕脱伤、裂伤的同时，常伴颅骨被刺破伤及硬膜、脑组织。狂犬病毒致病力强，自脑外接种易侵入脑组织后危及生命，且难以控制。对于犬咬伤的治疗，伤口的早期清创和免疫治疗已成为公认的治疗措施。清创后的伤口原则上不作一期缝合；尽管对狗咬伤一般主张不缝合、不包扎，但对特殊部位的伤口，应权衡利弊。
我国疾病预防控制中心发表的狂犬病预防控制技术指南（2016版）指出，露于犬、啮齿类动物，以及位于头面部、口腔黏膜的浅表、清洁、新鲜伤口，属于继发感染的低危因素。未明确说明可行一期缝合，仅说明存在感染高危因素者尽量避免Ⅰ期缝合，可用透气性敷料覆盖面，3~5 d后根据伤口情况决定是否进行延期缝合或Ⅱ期缝合，必要时可以预防性使用抗生素。但此法对儿童这一犬咬伤高发人群的头部创面显然是不适合应用的。
因为伤口脑脊液漏，会造成颅内感染及低颅压情况，这会对处在生长发育期患儿的心理健康带来重大影响，成为我们必须要解决的一个难题。笔者经查阅相关文献后，对犬咬伤头部合并脑脊液漏是否一期缝合鲜为报道，但对头部以外创面进行一期清创缝合的多篇文献报道中没有出现狂犬病发病现象，且创面的修复效果良好。白俊龙等对比一期缝合与延期缝合感染病例无明显差异。由于狂犬病缺乏特效治疗，一旦发病，病死率几乎达100%，所以必须认识到主动免疫与被动免疫在预防该病过程中所占有的极其重要地位。
本文病例伤口位置均在头部，直接损伤中枢神经，除注射狂犬病疫苗外，为防止疫苗未起保护作用前发病，必须使用抗狂犬病血清或狂犬病人用免疫球蛋白浸润注射咬伤局部和肌肉注射。对于伤口位置在头面部靠近中枢神经部位的创口，特别是严重的犬咬伤患儿，应采用狂犬疫苗与抗狂犬病血清联合应用的原则，抗血清作用越早越好，最好于伤后24 h内肌注。
原始出处：
李智强,党娜.小儿头部犬咬伤合并脑脊液漏一期缝合2例[J].中国临床神经外科杂志,2018(02):143.
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