急重症科：ICU发热那些事
2019-05-20 佚名 重症医学
发热是ICU中最常见的异常，它能提示重要的诊断和治疗决策。我们在这里综述其定义、鉴别诊断、诊断性评估以及ICU发热的管理。发热的病理生理将另篇文章讨论（见《成人发热的病理生理及治疗》）。
介绍
定义
尽管随时间的推移，体温测量方法不同，但是正常体温接近于37℃（98.6℉）。发热的定义是随意性的；因为如果将定义为发热的体温（数值）降低，那么它的敏感度将增强而特异性降低。美国大学的重症监护医学和美国感染病学会联合专家组定义发热的体温是≥38.3oC (101oF)。因为这个定义被广泛的接受，所以在这篇综述里我们采用此定义。在一些免疫受损的病人中使用低一些的体温定义发热是合理的。
体温的测量
ICU中体温常规测量方法包括：血管内、体腔内（例如膀胱）、直肠以及口腔。金标准是肺动脉导管的热敏电阻器测量的结果，尽管它不经常用而且如果导管在用于容量快速管理时可能给出的体温读数是不可靠的。不管采取哪种方法，应该同样的测量方法和部位重复测量以了解连续变化的趋势。其他替代方法（例如腋窝、颞动脉、鼓膜以及化学点式监测）因为他们不够准确，所以在病情危急时不应该被采用的。
流行病学
多达70%ICU住院患者并发发热，并且常常由于感染或者其他严重状态导致。在一项24204例成人ICU住院患者的观察性研究中，发热≥39.5oC (103oF)与死亡率增加相关（20%vs12%）。发热还与颅脑损伤、蛛网膜下腔出血以及胰腺炎病人的住院时间增加、医疗费用的增加以及更差的预后相关。与其他情况也许存在同样的相关性，但是未得到研究证实。发热可能引发不必要的检查和导致不合理的抗生素应用。
发热的病理生理学过程的重要性较少被了解。尽管被认为是临床恶化的迹象，发热可能是一种对感染的适当的适应性反应。例如，一项研究表明，ICU感染患者升高的峰值体温与死亡率减低相关。与峰值体温在36.5-36.9℃之间的患者相比，峰值体温在39-39.4℃之间的患者存在显著减少的住院死亡率。然而，在没有感染的病例中，升高的体温增加死亡率（OR, 2.07; 95% CI 1.68 to 2.55）。
鉴别诊断
ICU中发热的原因可能为感染性（表1），亦可能为非感染性（表2）。感染性或非感染性发热的相对频率因研究人群及“感染”的定义不同而各不相同。区别感染性和非感染性发热是个富有挑战的问题，发热的程度可能有助于鉴别。
38.3oC (101oF)~38.8oC (101.8oF)之间发热的既可能为感染性，也可能为非感染性。这个区间内的鉴别诊断需要考虑的可能性最多，幸运的是，多数非感染性原因可以通过详细的病史采集和体格检查排除。
38.9 (102oF) ~41oC (105.8oF)发热可被认为是感染性。
≥41.1oC (106oF)的发热通常为非感染性。例如药物热、输血反应、肾上腺功能不良、甲状腺危象、神经抑制剂恶性综合征、中暑和恶性高热。（见“成人严重非劳力性高热（经典中枢）”、“神经抑制剂恶性综合征”和“恶性高热：临床诊断和急性危象处理”。）
感染源——发热有多种感染源（表1）。ICU最常见的感染原因包括：呼吸机相关性肺炎，血管内导管相关性感染，手术部位感染，导管相关泌尿道感染和因以上原因或其他原因引起的菌血症。
呼吸机相关性肺炎（VAP）——当患者使用呼吸机超过48小时出现发热，伴有新出现或进行性肺部渗出加重，白细胞升高，脓性气道分泌物时，我们应考虑VAP。这些症状还可能伴有呼吸频率增快，分钟通气量增加，潮气量降低，氧合降低或需要增加呼吸机条件或吸入氧浓度。（见“呼吸机相关性肺炎的临床表现及诊断”。）
血管内导管相关性感染——血管内导管相关性感染通常表现为不伴有局部症状的发热。患者的表现可有：穿刺点蜂窝织炎或脓性渗出，菌血症，脓毒症（发热，心动过速，呼吸急促，白细胞上升），重症脓毒症（脓毒症伴有脏器功能不全）或脓毒性休克（如，重症脓毒症伴休克）。在少数情况下，患者可表现为化脓性血栓性静脉炎，感染性心内膜炎，或脓毒症性脓肿。动脉置管与静脉置管感染几率是相同的。（见“有创监测动脉插管技术”，‘感染’章节；“血管内插管流行病学，发病机理和微生物学”，‘流行病学’章节；“中心静脉置管并发症及预防”，‘感染及血栓’章节。）
手术部位感染——每一个术后患者发热都应当考虑手术部位感染。大部分手术部位感染发生在术后1-4周，偶尔也可出现在术后一周或一个月。临床表现及可能的病原菌与手术部位有关。（见“术后发热”）
导管相关性泌尿道感染——导管相关性泌尿道感染的发生率可能被高估，因为很多研究没有区分无症状菌尿和真正的泌尿道感染。导管相关性泌尿道感染可表现为无局部症状的发热。也可表现为膀胱炎症状（发热，耻骨上疼痛，血尿，脓尿），肾盂肾炎症状（发热，寒战，腰痛，肋脊角压痛，恶心，呕吐），或尿脓毒症。（见“尿道导管相关性感染”。）
菌血症——菌血症可能继发于上述任何感染，还有很多其他原因。发热有可能是菌血症的唯一表现，尽管它可能快速进展为脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克。输液传播性细菌感染虽然很罕见，但它是与一个住院治疗相关且威胁生命的并发症，当然，输液治疗并不总是出现这种情况。（见“输液传播性细菌感染”。）
鼻窦炎——8% ICU患者发生鼻窦炎，机械通气患者更常见，影像学上表现为鼻窦内阴影[28]。鼻窦炎最典型的表现是发热，无局部症状和体征，但由于多数患者为机械通气，即便存在头疼和鼻窦压痛也无法告知医生。偶尔会有脓性鼻腔引流液。（见“气管内插管的管理和并发症”，‘鼻窦炎’章节）.
上述所有的感染均有可能发展为脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克。（见定义部分：脓毒症及全身炎症反应综合征：定义、流行病学、预后）。
非感染性原因——ICU的发热来源存在非感染性因素（见表2）。多数情况下，发热仅仅表现为一种症状，因而明确其原因要详细询问病史及体格检查。发热的非感染性原因可能将伴随的分布性休克和非分布性休克概念化。（见分布部分：成人休克：类型、表现、诊断方法）。
不伴有休克的非感染性发热：通常不伴有休克发热的非感染性原因包括：输血反应、药物热、某些腹部原因（如无结石性胆囊炎、肠系膜血管缺血、胰腺炎、血管栓塞性疾病等）。
非溶血性输血反应——发热是非溶血性输血反应最常见的症状。一般发生于开始输注红细胞或血小板之后1至6小时，可能伴随寒战及轻微的呼吸困难。此反应没有持久的后遗症状，但会觉得不舒服。（见发热的非溶血性反应部分：免疫性输血反应）。
药物热——药物热的诊断比较困难，具有挑战性。其发生于开始应用药物后几日，可以产生高热（大于38.9 oC [102oF]），但没有其他症状，停用药物数天后才能消退。其真正的发生率是未知的。本质上来说，需除外存在其他过敏反应（如皮疹等）的排除性诊断。（见药物热部分）
无结石性胆囊炎——无结石性胆囊炎伴随各种各样的临床表现（见表3）。通常表现为发热、白细胞增多和不明确的腹部不适。右上腹可有明显的不适，可伴有胆囊坏疽、穿孔之潜在性的危险。即使治疗，其死亡率可高达30-40%。（见无结石性胆囊炎部分）
肠系膜血管缺血——发热为肠系膜动静脉缺血的晚期的一种表现。随着病情进展，可出现腹部压痛、便血、乳酸性酸中毒等肠系膜梗死的表现。腹部压痛通为脐周压痛，可出现和体格检查不成比例较严重的症状，可伴随恶心、呕吐等消化道症状。（见急性肠系膜血管缺血部分）
急性胰腺炎——急性胰腺炎通常伴有腹痛、腹部敏感、腹胀，以及恶心、呕吐等症状。身体前倾可以减轻胰腺炎所致的腹痛症状。（见急性胰腺炎的临床表现和诊断）。
深静脉血栓（DVT）——深静脉血栓为ICU常见病之一，据病人人口类型及预防类型研究估计其发生率为12%—33%。而深静脉血栓形成是发热很少见的原因。深静脉血栓形成的常见症状包括不对称的极度水肿、疼痛或红斑。（见下肢深静脉血栓形成的诊断及治疗方法部分）。
肺动脉栓塞（PE）——有关非ICU住院患者肺动脉栓塞诊断的一前瞻性调查研究发现，此类患者可伴随间断发热表现（见急性肺栓塞综述）
? 14%定义为>37.8oC (>100oF)
? 6%定义为>38.3oC (>101oF)
? 1—1.5%定义为>38.9oC (>102oF)
非感染性发热伴休克：非感染性发热伴休克包括：肾上腺危象（即：急性肾上腺功能不全），甲状腺危象和急性溶血性输血反应。此类发热体温往往高于>38.9oC (>102oF)，并且休克为分布性，其特点为低血压、心动过速（心前区心音增强）、四肢温暖、少尿、精神状态改变和代谢性酸中毒（参见“成人休克：类型、表现和诊断方法”中的“分布性休克”部分）。
肾上腺危象—肾上腺危象往往发生在那些之前未诊断出肾上腺功能不全的病人发生严重感染或者其他应激时，或肾上腺功能不全但在发生严重感染或应激时没有增加肾上腺皮质激素的用量，急性双侧肾上腺梗死或出血，以及突然停止长期肾上腺皮质激素治疗的病人中。分布性休克是肾上腺危象的主要表现形式，但也会出现发热、恶心、呕吐、腹痛、乏力、倦怠、低血糖、意识障碍或昏迷等症状。（参见“成人肾上腺功能不全的症状”中“肾上腺危象”部分）。
甲状腺危象—甲状腺危象指严重的、威胁生命的的甲状腺亢进状态。它经常由急性应激例如手术、感染、创伤或碘负荷实验所诱发。临床表现包括高热(>40oC [>104oF])，分布性休克、严重的心动过速(>140 次/分)、充血性心力衰竭、恶心、呕吐、腹泻、焦虑、意识障碍、精神症状、昏迷等。
急性溶血性输血反应—急性溶血性输血反应是由于受血者的抗体对供血者的红细胞产生急性破坏而发生的一种医源性急症。大部分是由于ABO血型的不相容。一些获得性抗体也偶尔导致此种情况的发生。临床表现包括发热、寒战、分布性休克、弥散性血管内凝血和急性肾损伤。腰痛、红或棕色尿和出血的发生率较低（参见“急性溶血反应“中的”免疫性输血反应”部分）。
诊断方法
当ICU患者出现原因不明的发热时，均应进行完善的病史采集和全面的体格检查。对于一个新出现发热症状的患者，血培养是唯一的必须进行的诊断测试；原因是临床所见不能完全排除菌血症，而且菌血症若无适当的治疗，死亡率很高。根据临床评估，进一步查明发热的可能原因。
痰－ 有如下情况发热的患者，应进行痰液革兰氏染色和培养：新出现的痰液；痰液颜色、痰液量和粘稠程度改变；新出现的或进展的肺部浸润影；呼吸频率加快；分钟通气量增加；潮气量减少；氧合变差；需要增加呼吸支持力度；或需要增加给氧浓度。
尿－对于发热的患者，如有留导尿，尿路梗阻，肾结石，近期泌尿外科手术或泌尿系创伤，或中性粒细胞减少的，应进行尿液检验和尿培养。
胸部影像学－在ICU，胸片容易获得，且对许多有呼吸道症状和体征的患者有诊断价值，它可以发现新发的或进展的肺部浸润影，区分肺炎和气管支气管炎，或鉴别引起发热的除了肺炎和气管支气管炎以外的呼吸道疾病，因为这些疾病无痰液产生，可能会被忽略。然而，胸片的作用并不是那么大，因此，对于已存在胸膜腔积液，ALI或ARDS的患者，应该更谨慎，因为这些疾病的胸片异常表现可能会掩盖其它问题的发现，应该进行CT检查以明确胸部影像学异常的原因。
实验室检查－对于腹痛的患者或因为镇静或昏迷不能进行有效腹部检查评估的患者，应测定转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶、淀粉酶、脂肪酶和乳酸。如有肾上腺机能不全的可能，则应测定血钠、血钾、血糖和皮质醇水平。如有甲状腺危象的可能，则应测定TSH,T3和T4水平。同时，应采血进行抗球蛋白试验，血浆游离血红蛋白和结合珠蛋白的测量，此外，当怀疑是急性溶血性输血反应时，应复查血型和交叉配血。
降钙素原（PCT）和内毒素活性试验是鉴别感染性发热及非感染性发热的辅助诊断工具。尽管一些专业组织已将它们作为合理的检测予以支持，但我们认为这些检测应作为最后一招，直至阐明它们各自的益处。目前，PCT试验的证据总体上是相互矛盾的，而内毒素活性试验的证据也很缺乏。C-反应蛋白（CRP）虽然已被作为识别感染的生物标志物来研究，但由于其缺乏特异性，上升时间比PCT晚，与疾病的严重程度不相关 [48]，且在肝脏疾病的患者中浓度更低，因此似乎更不可信。PCT和CRP都可以预测ICU患者的死亡率。
腹部影像——腹部影像可用于存在腹部症状或体征，但实验室检查不能明确这些症状或体征产生原因的患者。也用于检查虽然没有腹部症状及体征，但除腹腔感染因素（如近期腹部手术）外没有其他感染来源的发热患者。最后，腹部影像也许还可以用于实验室检查提示可能存在腹腔内疾病，但其结果不足以识别确切异常的患者。例如，对于一个发热、转氨酶升高、高胆红素血症的患者，右上腹超声检查也许能明确其是否存在非结石性胆囊炎，胆总管结石或原发肝脏疾病。
鼻窦评估——鼻窦炎的评估适用于鼻腔有或无脓性分泌物的机械通气患者。首先要通过影像学评估寻找鼻窦浑浊（的患者），首选CT，但也可以用鼻窦摄片及鼻窦超声替代。对鼻窦浑浊且没有其他发热病因的患者经内窥镜抽取中鼻窦的分泌物进行培养，对培养结果的解读及经验性治疗的作用分别进行讨论（见“鼻窦炎”部分的“气道管理及并发症”）。
对临床医生来说，在研究发热时记住以下几点很重要：首先，始终应考虑到危重患者常常不止一种感染；其次，若患者存在免疫抑制，其感染及炎症的依据（如白细胞升高、脓液等）可能改变；最后，医疗技术（如连续肾脏替代治疗，体外氧合膜[ECMO]等)也可能会改变或掩盖发热。
管理
发热的治疗应该由发热的根本原因来指导，这部分在单独的主题中进行讨论。
也许，有两个最常见的临床决策需要去确定：当患者在ICU中出现新的发热，是否需要经验性应用抗菌药物治疗，是否需要拔除患者的血管内导管。
在重症患者的特异性人群中，因发热开始经验性应用抗菌药物的效果，目前还没有研究。然而,有证据表明在疑似严重脓毒症或感染性休克患者中，短时间适当疗程的抗菌药物的应用可以降低死亡率。同时也有证据证实，合适的抗菌药物治疗显著降低了合并中性粒细胞减少的发热患者死亡率。心室辅助装置的感染将是灾难性的，如果移植与发热不是同步出现的，通常来讲去除该装置是不合适的。在这些证据的基础上,我们建议，ICU患者出现新的发热，如果病情在恶化、存在休克、合并中性粒细胞减少、或者有心室辅助装置，推荐经验性应用抗菌药物治疗。我们也认为，经验性治疗推荐用于体温≥38.9oC(≥102oF)患者中，因为在这个范围内的大多数发烧都是感染所致。对于大多数其他病人，在开始抗菌药物治疗前，进行积极的临床评估并完成更进一步的诊断检查，是合乎情理的。
在发热患者中，是否应该常规拔除血管内导管（或其他血管内装置）是一个有争议且不断发展的问题。一般来说,做决策时需要考虑以下情况：疾病的严重程度、导管的放置时间、导管引起发热的可能性大小。
发热本身一般不需要用退热药（如对乙酰氨基酚）或外部冷却降温（如降温毯、冰袋）来治疗，同时有些证据提示应用退热药可能使感染的结局变得更差。但是，有一点例外，当发热可能导致不良后果时（如增高颅内压）或当体温≥41oC时（≥105.8oF）。当体温超过“临界体温上限”（通常认为41.6oC至 42oC）时，危及生命的并发症将接踵而至（如横纹肌溶解）。严重高热的管理包括外部冷却，将单独讨论。（见“成人严重非劳力性高热（热射病）”
一项1425名患者的研究提示，在感染患者中应用非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚控制发热，增加28天死亡率(OR值: NSAIDs 组2.61，对乙酰氨基酚组2.05)。相反，在一个随机对照试验中，在感染性休克的患者中应用外部冷却，减少了血管加压素的需求和14天死亡率（19% vs. 34%）。虽然还不明确在重症患者中发热的处理中如何做才是最好的，但明确的是不常规应用退热剂进行药物治疗发热。外部冷却在感染性休克中的作用需要进一步研究。
总结和推荐
正常体温大约是37oC（98.6oF），尽管体温随着每天时间不同和测量方法的不同而改变。我们给发热定义为：体温≥38.3oC（101oF）。（见上述“定义”章节。）
在ICU，常规检测体温的途径包括血管内，内脏内（如，膀胱），直肠，和口腔。（测量体温的）金标准（途径）是肺动脉导管的热敏电阻。无论是采用哪种方法，应该重复采用相同的方法和相同的测量部位，从而便于（了解）这些测量（数据）的趋势。（参见上述“温度测量”章节。）
ICU中的发热来源可能是感染性的（表1）或非感染性的（表2）。（见上述“鉴别诊断”章节。）
在ICU，不论什么时候病人出现非预期的发热，应该进行病史的回顾和全面的体格检查。患者有新的发热（症状），血培养是唯一强制性的诊断实验检查。一般来说，需要（启动）额外的调查，但确切的有适应症的检验，取决于对临床的评估。（参见上述“诊断”章节。）
发热的处理应针对其潜在的原因。当患者在ICU出现新的发热时，临床上也许需要作出两种最常见决定：即是否有必要行经验性抗生素治疗；是否需要拔除患者的静脉导管（见上述“管理”章节）。
对于新出现发热的ICU患者，出现临床状况恶化，休克，或中性粒细胞减少，我们推荐开始经验性抗生素治疗（1A级）
对于有心室辅助装置（支持的）新出现发热的ICU患者，我们推荐开始经验性抗生素治疗（1B级）。
对于体温≥38.9oC（≥102oF）新发热的ICU患者，我们建议开始经验性抗生素治疗（2C级）。
对于大多数其它新发热ICU患者，要求在抗生素开始治疗之前，先进行进一步诊断性的临床病情检查评估工作。
有可能（存在）血管内导管相关性感染的处理分开讨论。（见“血管内导管相关性感染的治疗”章节，“导管处理”部分。）
发热本身一般不需要用退热药（如，对乙酰氨基酚）或外部冷却降温（如，降温毯，冰袋）来治疗。但是，当发热削弱治疗时（如，增加通气的要求），当发热可能招致不利的结果时（如，增高颅内压），或当体温≥41oC时（≥105.8oF），发热是需要处理的。
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