解决复杂CTO难题：IVUS-ATS技术具有重要补充价值
2019-05-27 卢芳 中国循环杂志
当经皮冠状动脉介入治疗（PCI）遭遇一例远端血管纤细、侧枝循环差，现有前向-逆向技术或搭桥无机会的双支慢性完全闭塞病变（CTO）时，怎么处理？
当经皮冠状动脉介入治疗（PCI）遭遇一例远端血管纤细、侧枝循环差，现有前向-逆向技术或搭桥无机会的双支慢性完全闭塞病变（CTO）时，怎么处理？
有办法。中国医学科学院阜外医院杨跃进团队创新性应用血管内超声指导前向主动真腔寻径（IVUS-ATS）技术完美解决了上述难题。
这则病例曾在2018年美国圣地亚哥经导管心血管介入治疗（TCT）大会“CTO前向开通技术专家病例报告专场”上进行了报告。
据悉，IVUS-ATS是一种在前向平行导丝技术未成功到达远端真腔时启动的主动真腔寻径技术，最初由杨跃进团队提出时，也称之为IVUS 指导下的主动真腔寻径及追踪（IVUS-TST）技术。
这种新技术的优势在于不仅有明确导丝是否位于真腔内的传统“诊断功能”，还具有明确真腔方向，以利“靶向”调整导丝刺入真腔从而开通CTO的“治疗功能”。
该团队在分析应用IVUS-ATS第1年116个复杂CTO[J-CTO评分平均为2.18]，发现该技术是提高复杂CTO介入成功率的独立预测因素；第2和第3年应用ATS开通复杂CTO（J-CTO评分平均3.0分）的成功率分别达到75%和82.5%。
杨跃进等指出，这种技术对前向-逆向技术、甚至旁路移植术无机会的复杂CTO的介入治疗具有重要的补充价值。
目前IVUS-ATS技术的适应证主要为：
（1）J-CTO 评分≥ 2分的复杂 CTO；
（2）由于远端侧支血管床条件差或逆向通道不理想而无法完成 ADR和逆向技术的 CTO；
（3）前向和逆向技术均失败的患者；
（4）特殊CTO如闭塞段特长（≥30 mm）、成角过大（≥70°）和支架内CTO等预计使用上述前向或逆向技术均难以成功患者。
具体操作方面，在双侧造影的基础上，当前向平行导丝技术未成功进入闭塞远端真腔后，立即启动ATS技术操作：
（1）先使用 1.0~1.25 mm 球囊沿第 1 根“诊断导丝”预扩张闭塞近端穿入点，再送入 IVUS 导管至 CTO 起始段，明确两根平行导丝的实际位置和“解剖真腔”所在的方位；
（2）如果确认IVUS 所在“诊断导丝”位于真腔内，则 TS 成功；
（3）在 TS 成功基础上，可继续送入 1.25 mm 球囊向前预扩张，继续 IVUS 确认为真腔后可以连续小球囊扩张和 IVUS 检查直至导丝进入 CTO 远端真腔，TT成功；
（4）如果 IVUS“诊断导丝”位于内膜下，可在IVUS 实时指导下调整第 2 根“治疗导丝”向真腔穿刺，在两根导丝尽量分离的造影体位上更易穿刺成功，然后再按步骤（3）完成 TT 直至 ATS 成功；
（5）如果在 TT 过程中导丝再次进入内膜下，需在 IVUS 指导下后撤治疗导丝回到进入内膜下部位以近，按步骤（4）重新穿刺真腔直至 TS 成功；
（6）在弥漫或成角的 CTO 中，即使 TS 成功后也可能需要反复按步骤（5）进行 TS 和 TT 的操作，直到 ATS 成功；
（7）微导管交换普通工作导丝，再次 IVUS 检查确认导丝位于真腔内，指导选择大小合适的支架型号、落脚点，并评价最终支架膨胀、贴壁情况。特别需要注意的是，在支架置入前切忌前向造影，以免造成严重的冠状动脉夹层和血肿延展。
“金无赤金”，杨跃进等指出， IVUS-ATS技术也有其局限性，包括：
（1）严重钙化性病变，IVUS导管到达CTO段困难以及定向穿刺困难；
（2）为预防血管夹层和大的血肿并发症，术中禁止前向推注造影剂，预扩张球囊的直径亦不可超过 1.25 mm；
（3）CTO 导丝在内膜下操作存在一定穿孔风险，一旦发生需立即停止操作，先给予球囊封堵（此时单纯静脉鱼精蛋白中和肝素往往无效），再使用粘稠的凝胶海绵颗粒糊剂，用 1 ml 皮试注射器从微导管注入 0.5~1.0 ml 方能有效封堵又不会栓塞远端微血管；
（4）学习曲线较长。
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