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张艳桥教授:免疫相关不良反应(irAE)的特点与管理原则

2019-10-10 作者:佚名   来源:肿瘤资讯 我要评论0

免疫治疗在肿瘤领域取得了不菲的疗效,为多类肿瘤患者带来了长期生存的可能。因为免疫治疗与肿瘤传统治疗作用机制不同,免疫治疗相关的不良反应(irAE)比较独特。在关注免疫治疗疗效的同时,临床医生和患者已更加地关注irAE。

irAE发生机制独特,与传统化疗有别

免疫治疗与传统化疗作用机制的不同,必然导致免疫治疗相关不良反应(irAE)与化疗不良反应的差异。传统化疗是直接杀伤作用,在杀伤肿瘤细胞的同时也会杀伤正常细胞;而免疫治疗是通过增强免疫功能而提高对肿瘤细胞的杀伤作用,irAE即为免疫增强造成的。例如,目前常用的PD-1/PD-L1单抗或者CTLA-4,其作用机理即为解除免疫抑制,活化T细胞功能。而正常组织中也存在T细胞,在杀伤肿瘤组织的同时,便会导致部分免疫相关的不同脏器发生不同的不良反应。除T细胞本身的功能活化外,体液免疫、细胞因子或自身抗体数量的增强,均会带来包括垂体炎、结肠炎等irAE。总体而言。irAE详细的发生机制至今尚未完全阐明,可能与免疫检查点通路在维持人体免疫稳态中的作用被破坏有关。

irAE发生率较低,可防可控

irAE具有鲜明的特点:第一,免疫与整个人体相关,因此irAE常表现为全身多脏器组织或器官;第二,不同瘤种irAE的类型不同,例如在肺癌患者中免疫性肺炎较为常见,肝癌患者中,肝功能改变与转氨酶升高较为常见,而对于黑色素瘤患者,皮肤的色素脱失则更为多见,因此不同的瘤种在使用PD-1单抗时,应注重器官相特异性的不良反应;第三,不同irAE发生的比例也不同,较为常见的是皮疹和结肠炎,其次可能是免疫性肝炎或肾炎,免疫性心肌炎较为少见;第四,不同公司生产的相同PD-1/PD-L1单抗,可能irAE也略有差异;第五,PD-1/PD-L1单抗与CTLA-4,这两类不同的免疫检查点抑制剂的不良反应也有所不同。总体而言,irAE发生率较化疗的不良反应更低,大多数irAE可以通过暂停给药±皮质类固醇激素得以控制,其处理的核心原则为早期预防、早期诊断、并给予恰当管理。irAE恢复后重新开始免疫治疗,需要密切监测irAE的再次发生。

irAE与免疫治疗疗效相关性有待探索

在靶向治疗中,有研究显示皮疹、高血压的发生与靶向治疗疗效相关,irAE与免疫治疗疗效的相关性也备受大家关注。既往部分相关的临床研究结果显示两者似乎有一定的相关性,但也有研究得出否定的结论,因此目前暂无客观、可靠的证据证明发生irAE与免疫治疗疗效相关,后续仍需更多前瞻性的临床研究进一步探索。

irAE的总体处理原则与方法

对于irAE的早期发现、识别和预测,是临床医生较为关注的话题。年龄较大、身体状态较差、肿瘤负荷较高的患者,更容易发生免疫治疗不良反应,且治疗疗效较差。但目前并未发现irAE的预测标志物,因此,临床上的密切观察就显得十分的重要。总体来说,1级毒性可以在密切监测下继续使用免疫检查点抑制剂,除某些神经、血液和心脏毒性。2级毒性需考虑暂停用药,直至症状和/或实验室指标恢复至1级或更低,可以酌情考虑使用糖皮质激素。3级毒性需暂停使用免疫检查点抑制剂,并同时开始高剂量糖皮质激素治疗。4级毒性需要永久停止使用免疫检查点抑制剂,出现免疫相关性肾炎、肝炎或心肌炎等不良反应,建议进行多学科合作,尽早快速处理好免疫相关性的炎症,对保护患者具有重要意义。



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