JACC：综述：九成中风可预防！防治高血压重要
2020-04-26 xujing 中国循环杂志
近期，JACC杂志发表一项综述文章，阐述了缺血性卒中和脑出血的一级和二级预防策略。
我国是卒中大国，每12秒就有一人发生脑卒中，每21秒就有一人死于脑卒中。脑卒中是我国国民第一位死亡病因。
而且我国卒中的复发率也较高，一项35家医院中进行的研究显示，首次卒中后1年复发率高达17.1%。如何预防复发，是个关键问题。
近期，JACC杂志发表一项综述文章，阐述了缺血性卒中和脑出血的一级和二级预防策略。
文章指出，控制10个可改变的危险因素，高达90%的卒中是可以预防的。血压是防治卒中最主要的危险因素。
一级预防
一级预防的基础是健康生活方式，包括健康饮食、减肥、戒烟和定期体力活动。
降低高血压患者的血压对预防缺血性卒中非常有效。收缩压每降低10 mmHg，舒张压每降低5 mmHg，卒中险降低41%，冠心病事件降低22%。
糖尿病患者高血糖的强化治疗降低微血管并发症的风险，但不降低卒中的风险。钠-葡萄糖协同转运2（SGLT2）抑制剂可降低主要不良心血管事件（包括卒中）的风险，但主要减少心衰的发生、发展。
与缺血性卒中相比，他汀类药物对急性冠脉综合征和心肌梗死的一级预防更为有效。
如果应用他汀类药物，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每降低1 mmol/L，首次卒中的风险降低约21%。
对于没有心血管疾病者，使用阿司匹林与缺血性卒中的绝对风险较低相关，但颅内出血的绝对风险增加。
心房颤动是缺血性卒中的主要危险因素。使用抗凝药物可降低60%-80%的卒中危险。
缺血性脑卒中的二级预防
抗高血压治疗可降低缺血性和出血性卒中的风险，所有抗高血压药物都同样有效预防二次卒中。
由于血压变异性增加，最好不要用β受体阻滞剂。
腔隙性卒中后，预防二次卒中的最佳血压目标是<130/80mm Hg。
不管初始LDL-C水平多少，短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性卒中患者应使用他汀类药物治疗。LDL-C的目标是70-100 mg/dl。
TIA或缺血性卒中患者应使用阿司匹林、氯吡格雷进行抗栓治疗。
对于急性小卒中或TIA发作且复发风险高的患者，可考虑短期使用双抗血小板治疗，最长使用21天。
氯吡格雷+阿司匹林的联合治疗并不比阿司匹林或氯吡格雷单一疗法更有效，而且出血风险更高。
对于TIA或小卒中患者，替卡格雷预防卒中、心肌梗死或死亡联合终点事件的效果并不优于阿司匹林，但对缺血性脑卒中的预防可能更有效。
在腔隙性卒中患者中，氯吡格雷联合阿司匹林的双重抗血小板治疗与单独阿司匹林相比没有显着的益处。
缺血性脑卒中的二级预防还包括：有症状患者进行颈动脉手术或支架植入、隐源性脑卒中后卵圆孔未闭的闭合、胰岛素抵抗的治疗以及颅内狭窄的最佳药物治疗。
脑出血的一级、二级预防
在脑出血的一级和二级预防中，最重要的预防策略包括治疗高血压、限酒、房颤患者和口服抗凝剂禁忌患者进行的左心耳封堵。
低脑出血风险的主要治疗方法。
阿司匹林不应用于血管事件的一级预防。
对于需要血栓预防的房颤患者，新型抗凝药物优于华法林。
在一级预防中，降脂药物与脑出血风险增加无关。
原始出处：Hans-Christoph Diener and Graeme J. Hankey. Primary and Secondary Prevention of Ischemic Stroke and Cerebral Hemorrhage. J Am Coll Cardiol 2020；75：1804-1818.
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