急诊夺命Call，这真不是主动脉夹层！
2017-11-24 文烈心 医学界心血管频道
接诊主动脉夹层，先看分型。如果升主动脉没事，那就是Stanford B型。如果没有脏器缺血，假腔巨大或持续扩大等并发症，发个会诊单，先控制血压，但累及升主动脉的A型主动脉夹层，这才是真正的危急重症，死亡可能会猝然而至。
经过多个病例的锤炼和指南的学习，现在急诊科同仁对于主动脉夹层已经不再恐慌了。
接诊主动脉夹层，先看分型。如果升主动脉没事，那就是Stanford B型。如果没有脏器缺血，假腔巨大或持续扩大等并发症，发个会诊单，先控制血压，但累及升主动脉的A型主动脉夹层，这才是真正的危急重症，死亡可能会猝然而至。
这不，急诊夺命call来了。
A型主动脉夹层。患者，女，78岁。速阅，速来！
图1
确实，如果CT发现A型主动脉夹层，不管什么主诉、体征、既往史，也得去走一趟，这是真正的急会诊！
在医院走廊疾行，想着这图，主动脉夹层的形态可以多变，这例有点怪异，但这真假两腔，也太明显了！
1.既往史很重要
查看了，病人貌似很逍遥，只是最近有些咳嗽，完全无胸痛，难道是无痛性主动脉夹层？这可少见。
这初冬的天气，听诊也就隔着衣物，可闻及主动脉瓣机械瓣膜音，其他没有阳性发现。
“以前得过什么毛病吗？”
“噢，心脏开过刀，一年了，挺好。”
“具体开了什么刀啊？”
“心脏开刀啊。”
对话就有些陷入僵局了，老太太文化不高，沟通本来也有点困难，估计根本不清楚具体的手术情况，也没带资料，因为只是来看咳嗽，家属也没陪。结果被呼吸科门诊的医师查了胸部CT后转抢救室留观了，已通知家属赶来。
图2
CT上确实可以看到主动脉瓣机械瓣。如果她换瓣的病因是主动脉瓣二叶瓣畸形，倒确实有文献支持，主动脉瓣二叶瓣畸形的病人发生主动脉夹层的风险较普通人为高。
正琢磨，家属来了，带来了重要的既往史，一年多前老太因主动脉瓣狭窄合并升主动脉瘤，行BentalL术。
疑惑顿消，这不是主动脉夹层！
2.这是一种Bental术常见的并发症
Bentall手术，即应用带瓣人造血管替代升主动脉根部和主动脉瓣，并移植左右冠状动脉开口的手术，通常用于治疗合并主动脉瓣病变的主动脉根部瘤或夹层。
图3：“纽扣法”Bentall术的示意图（引自cthsurgery.com）
Bentall术有四个吻合口，即主动脉瓣、左右冠脉开口和远端吻合口。
可能常见的图谱将Bentall术用图3来表示，但这是“纽扣法”Bentall术的示意图，“纽扣法”的意思是左右冠脉开口完全从原主动脉壁上修剪下来成一圆形，再吻合到人工血管的开孔上。目前欧美行Bentall术基本采用该法。
但因为培训、术者习惯和便于止血的原因，国内更流行的术式是经典法Bentall术（图4），或者叫inclusion Bentall。
图4：经典法Bentall术（引自cthsurgery.com）
经典法Bentall术，可以描述为将人工血管套入自体动脉壁行四处吻合，即将自体主动脉壁保留，包覆在人工血管外，上示意图正在缝合完成中。虽然能起到便于止血的目的，但各吻合口的确切性不如纽扣法，容易出现吻合口漏。尤其用该法在吻合右冠脉开口时，术野受限，更易发生右冠开口吻合口漏，漏出的血液进入人工血管和自体主动脉壁之间。
3.这例患者的情况是？
图5：四角星为人工血管和自体主动脉壁之间的腔，如果没有任何吻合口漏，该腔会逐渐闭塞，五角星为人工血管腔，红色六角星为肺癌，是造成老太咳嗽的原因。
图6：远端吻合口良好
图7：左冠吻合口良好，也可见人工血管和自体主动脉壁之间的腔。
图8
漏发生在右冠吻合口，当然上图显示不是特别清楚，要连续追踪来看才了然。
有了CT提示，再用心超仔细看，也证实是右冠吻合口漏，漏口并不大，开始没有注意。超声图片指示困难，待下次有典型图片在分享。
经典法Bentall术后右冠吻合口漏的手术指证目前任需个体化分析。该例，漏口不大，自体主动脉壁完整，无进行性扩大，且合并肺癌，故决定暂予观察随访。
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