DRGs的分组要如何分？他山之石未必能攻玉
2018-05-09 李春漾、冯海欢、孙麟 中国卫生质量杂志
近年来，随着社会经济的发展进步，越来越多的新技术新药品及新设备被应用于卫生医疗机构，医疗费用急剧增加。2008年总卫生费用为14 535.4亿元，而到了2012年，已增加到了27 846.84亿元，平均年增长率为17.70%[1]。随着总卫生费用的的不断上涨，医疗保险基金的支出也大幅上涨，许多地区面临医保基金“穿底”的风险。人口老龄化、新科学技术的发展以及医疗保险支付制度的缺陷等都是卫生费用持
近年来，随着社会经济的发展进步，越来越多的新技术新药品及新设备被应用于卫生医疗机构，医疗费用急剧增加。2008年总卫生费用为14 535.4亿元，而到了2012年，已增加到了27 846.84亿元，平均年增长率为17.70%[1]。随着总卫生费用的的不断上涨，医疗保险基金的支出也大幅上涨，许多地区面临医保基金“穿底”的风险。人口老龄化、新科学技术的发展以及医疗保险支付制度的缺陷等都是卫生费用持续增长的诱因[2]。
目前，医疗保险基金按支付方式大体上可分为两类，即后付制和预付制。后付制的付费方式如按项目付费，容易刺激过度医疗服务，难以控制医疗费用的不合理增长。预付制虽然在一定程度上可以控制医疗费用的显着增长，但传统的预付制存在弊端。总额预付和按人头付费的预付制方式的弊端在于诱导医疗机构推诿重病人，减少医疗服务的提供，甚至造成医疗服务提供方工作积极性和医疗服务质量的降低。
疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs），是一种病例组合方式，主要是依据病例组合将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG组中，在同一个组内的患者按照确定的限额支付医疗费用的付费方式[3-6]。这是目前国内外认为利多弊少的一种预付费制度，能有效控制住院费用的显着增长，缩短平均住院天数，提高医疗质量及服务效率，促使医疗机构降低服务资源消耗，在世界范围内广泛采用。但是，由于经济发展及医疗水平的不均衡，完全照搬国外或北京上海的DRGs经验，并不能完全满足成都市乃至四川省的疾病诊断相关分组及支付方式改革的需求。在DRGs分析过程中，应考虑到不同地区人口结构、健康状况、经济发展水平、物价及疾病谱等因素的影响，借鉴国内外的先进经验，建立适应本地特点的DRG细分组体系，并根据运行结果对分组体系进行调整。
本研究从成都市当地经济、医疗发展水平和疾病谱为出发点，以区域内某大型三级甲等医院为例，根据年龄及并发症合并严重程度对胆囊炎患者进行了DRG细分组研究探索，力争建立适应本地区特点的DRGs分组体系，并推荐了合理的付费区间。
1. 对象与方法
1.1 对象
数据资料来源于成都市某三级甲等医院2015年-2016年病案首页数据，从中选取3 336条胆囊结石病种基本组数据进行DRG细分组分析。明细数据纳入规则如下：（1）主诊断为“胆囊炎（ICD-10： K80）”，主手术为“腹腔镜下胆囊切除术的病人（ICD-9-CM-3：51.23）”；（2）总费用落在3倍标准差之外的费用明细作为离散数据并剔除。
1.2 定义并发症合并症的严重程度
以美国AP-DRGs（All Patient Diagnosis Related Groups）中的主要并发症合并症(Major Complication/ Comorbidity，MCC)、并发症合并症(Complication/ Comorbidity，CC)字典库定义为标准，对本研究中的纳入病人的次要诊断进行标记。具体做法为：先判定病例次要诊断是否属于CC/MCC字典库中的并发症；若不属于则认为无并发症，反之则还要检查次要诊断能否被CC/MCC排除库排除；若被排除，也被认为无并发症。
1.3 疾病分组
采用SPSS19统计软件对数据进行统计分析，对基本信息进行描述性统计，利用卡方自动互动检验CHAID决策树算法对病例组合进行分类。
1.4 结果检验
组间的异质性性用决定系数R2（Reduction in variance，R2）值来度量，R2值越大，说明组间异质性越强，分组效果越好。组内同质性用变异系数CV（coefficient of variation， CV）值来度量，CV值越小，说明组内变异越小，分组效果越好[7]。
2. 结果
2.1. 基本情况统计
2015年1月1日-2016年12月31日，成都市该三级甲等医院共有3 336人次被诊断为胆囊炎，且施行了腹腔镜胆囊切除术。通过基本情况统计发现（表1），该病高发于中轻人（集中于41-50岁），且女性多于男性，约为男性的两倍。就平均费用来说，男性平均费用高于女性，有并发症人群的平均费用高于无并发症人群，住院时长越长平均费用越高。
2.2 总费用影响因素分析
总费用做对数转换后，检验呈近似正态分布。将年龄、并发症合并症严重程度、住院天数、保险类型及性别等因素纳入回归模型，分析其对总费用是否有影响。
如结果所示，年龄、并发症合并症严重程度、住院天数及性别均对住院费用有显着影响（p<0.05）。其中，将严重并发症合并症作为参照组，无并发症合并症及一般并发症合并症与其比较有统计学差异（P＜0.05），故有必要将不同程度的并发症合并症区分开来作为分组变量。
2.3 疾病分组情况
在本研究中，回归分析结果显示，不同程度的并发症合并症对资源消耗程度产生显着影响。若病人合并了主要并发症合并症，将会消耗更多的医疗资源，因此将主要并发症合并症与非主要并发症合并症区别开来进行分组是十分有必要的。住院时长虽然也会影响医疗资源的消耗，但住院时长也是医疗产出的一种表现形式，平均住院日过长可能是医院诊疗不规范的表现，在保证医疗质量的前提下，降低住院天数是控制住院费用的有效措施，故不应作为分组因素纳入分析。
总费用做对数转换后，将年龄、并发症合并症严重程度作为自变量，费用对数作为因变量纳入决策树分析，完成DRG细分组分析，并推荐了每组费用的置信区间。
通过DRG细分组，可见无并发症合并症组的平均费用较MCC组的平均费用要低，老龄组较年轻组平均费用要低，符合实际情况。通过圈定不同DRG组的费用区间，为不同保险类型的病种付费提供合理的费用区间，管理者可结合医保收支预算情况，选取合理值作为按病种付费的标准，并可结合社会经济因素和公共健康等因素对支付标准进行动态调整。
2.4分组有效性检验
通过检验分组有效性，发现除第3组外，分组后每组变异系数CV均有所下降，说明分组后增加了组内同质性。
另外，组间异质性检验发现，分组后的R2为0.180，一般认为R2值越大组间异质性越强，细分组的R2不应小于0.05[14]。利用单因素ANOVA检验LSD算法对四个DRG组的费用对数进行两两比较，发现4个DRG组间平均费用均存在显着性差异 P＜0.001。结果详见表5.
表5 四个DRG组总费用方差分析两两比较结果（P值）
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进一步对4个病例组合进行非参数Kruskal-Wallis检验，结果显示P＜0.001，进一步说明了组与组之间的费用异质性较好。综上，组内同质性及组间异质性分析都说明了分组的有效性。
3. 讨论与建议
不论何种形式与方法的分组，本质都是将消耗医疗资源相同的病例聚集在一起，即要求医疗资源消耗强度上的一致性，分组变量的选择也应围绕影响资源消耗的因素来进行筛选。在本研究中，年龄、并发症合并症的有无以及严重程度是影响资源消耗的重要因素，直观表现为年龄越大平均费用越高，有并发症合并症的平均费用越高，回归分析也证实了这一结论。
纵观国外DRGs的发展历程，DRGs最早起源于美国，后多个国家根据自身国情进行了修改，DRGs的版本也在不断的更新与修订。不同版本的DRGs主要在年龄与分组、并发症合并症的严重程度等方面进行了更新[8]。各个国家的版本有不同的并发症合并症定义，美国DRGs分组方法定义了一个字典库来明确主要并发症合并症（Major Complication/Comorbidity，MCC）、并发症合并症(Complication/Comorbidity，CC)[9]。澳大利亚版本的DRGs分组方法除侧重并发症的有无及严重程度外，还关注并发症的数量[10]。在本研究中，借鉴美国版本对CC与MCC的字典库，根据年龄与并发症合并症严重程度两个因素，将胆囊炎病人细分为了4个DRG组。分组有效性检验结果表明，分组后增加了组内同质性及组间异质性。
DRGs体系复杂，构建难度较大，在前期可以借鉴国外的先进经验对分组体系进行研究。但不论是哪一个国家的先进经验，都不能完全用来复制，还应适应我国的国情进行一些调整。因此，在后期研究中，还可以通过数据统计或专家咨询法来对本研究中的CC与MCC的定义进行进一步修改。可以请临床医生对该病种并发症合并症的严重程度进行打分，参照得分结果结合临床实际情况对MCC与CC进行调整，使其更加适应本土化的运行情况。
DRGs的分组结果除了要满足医保付费及控费的目标，还应具有临床适应性，便于临床理解与操作。一般建议每个病种的分组变量不应多余两个，细分组数不应多于4个。在后期继续积累大量数据的基础上，也可以对本研究的分组结果进行进一步修改，以满足临床及医保的实际管理需求。
另外，传统DRGs需要在当地经济医疗发展水平的基础上进行病种的成本核算确定基本费率，并通过确定各DRG组的相对权重来最终确定每组的总费用。但由于目前我国部分药品与医疗器械价格虚高且许多劳务性医疗服务项目收费过低，尚没有一套较成熟完善的成本核算分析方法，因此许多项目很难算出成本数据，也就很难对每个DRG组的费用进行确定。因此，在首次进行DRGs的研究时，可以参考次均费用的结果制定定额标准。次均费用在一定程度上也可以体现出疾病的难易程度和资源的消耗程度。且在未来DRG体系运营过程中，定额付费标准将会逐渐趋近于成本。
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DRGs中MCC是主要点数
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学习一下谢谢
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