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臂位阴道助产术

2016-3-6 作者:MedSci   来源:MedSci原创 我要评论0

臂位阴道助产术

  一、臀助娩术(asssisted breech delivery)

  [术前准备]

  1.产妇膀胱截石位,外阴消毒,导尿。

  2.双侧阴部神经阻滞麻醉。

  3.初产臀位或会阴较紧的经产妇,须作较大的会阴切开。

  4.作好新生儿复苏抢救准备。

  5.准备好后出头产钳。

  [助产方法]

  1.堵臀法 主要用于完全或不完全臀先露。其要点是适度用力阻止胎足娩出阴道,使宫缩反射性增强,迫使胎臀下降,胎臀与下肢共挤于盆底,有助于宫口和软产道充分扩张。

  ⑴堵臀:见胎儿下肢露于阴道口时,即用一消毒巾盖住阴道口,并用手堵住。每次宫缩时以手掌抵住,防止胎足早期脱出。这样反复宫缩可使胎臀下降,充分扩充阴道,直至产妇向下屏气强烈,手掌感到相当冲力时,即准备助产(图1)。

图1 堵臀 图2 娩出臀部

  ⑵娩出臀部:待宫口开全,会阴膨起,胎儿粗隆间径已达坐骨棘以下,宫缩时逼近会阴时,作会阴切开。然后趁一次强宫缩时嘱产妇尽量用力,术者放开手,胎臀及下肢即可可顺利娩出(图2)。

图3 牵引胎体 图4 轻拉脐带

  ⑶娩出肩部:术者用治疗巾包住胎臀,双手拇指放在骶部,其余各指握持胎髋部,随着宫缩轻轻牵引并旋转,使骶部边下降边转至正前方,以利双肩进入骨盆入口。此时术者应注意双手勿握胎儿胸腹部,以免损伤内脏(图3)。并当脐部娩出时,将脐带轻轻向外拉出数厘米,以免继续牵引时过度牵拉(图4)。继续向外、向下牵引胎儿躯干的同时,徐徐将胎背转回原侧位,以使双盲径与骨盆出口前后径一致。于耻骨联合下可见腋窝时即可用下述方法之一娩出胎肩。①如欲先娩前肩,术者将胎臀向下牵引,前肩及上肢多可自然娩出,然后举胎体向上,后肩及上肢即可滑出阴道。亦可先娩后肩再娩前肩。如上肢不能自然娩出,术者可以二指进入产道,压迫儿肘部使其弯曲,胎手即可自然娩出(图5、图6)。②一旦见到胎儿腋部,即将胎儿肩胛外侧缘向胎儿脊柱方向推,胎儿一侧上肢便可经过胎儿前胸自然滑出(图7)。③按上述任一方法娩出一侧胎肩及上肢后,再将胎体旋转180°,在旋转过程中另一肩及上肢即可自然娩出。

图5 娩出前肩 图6 压胎儿肘部

  ⑷娩出胎头:将胎背转至前方,使胎头矢状缝与骨盆出口前后径一致,然后用下述两法之一娩出胎头。①胎头枕骨达耻骨联合下时,将胎体向母亲腹部方向上举,甚可翻至耻骨联合上,胎头即可娩出(图8)。②Mauriceau法,将胎体骑跨在术者左前臂上,同时术者左手中指伸入胎儿口中,上顶上腭,示指及无名指附于两侧上颌骨;术者右手中指压低胎头枕部使其俯屈,示指及无名指置于胎儿颈部两侧,先向下牵拉,同时助手在产妇下腹正中向下施以适当压力,使胎儿保持俯屈。当胎儿枕部低于耻骨弓下时,逐渐将胎体上举,以枕部为支点,使胎儿下颌、口、鼻、眼、额相继娩出(图9)。

图7 推胎儿肩胛部 图8 娩出胎头之一法

  2.扶着法 即Bracht法。主要用于单臀先露,即腿直臀位。由于胎儿伸直的下肢与躯干能较好地扩张宫颈及阴道,并保持两壁在胸前交叉,防止上举,故单臀先露在无指征时,勿过早干预,尽量任胎臀自然娩出,至娩出达脐部时使胎背向上,术者两拇指放于胎儿大腿后面,其余四指放于骶部握住胎臀,将胎体上举并轻轻牵引,至双足脱出阴道后,即可按堵臀法娩出胎儿其余部分(图10)。

图9 娩出胎头之二法 图10 扶着法

  [失误和处理]

  1.堵臀法掌握不当 完全臀位和不完全臀位的堵臀时间不够,可使宫颈阴道扩张不充分,臀部未降至盆底,此时进行臀位阴道助产,可造成膙儿损伤及胎体胎头娩出困难。反之,堵臀时间过长,宫颈及阴道早已充分扩张,胎臀已达盆底,如继续阻止娩出,会造成宫缩过强,胎盘缺血、缺氧而使胎儿窒息,严重时可使子宫下段过度扩张而发生破裂。

  2.扶着法掌握不当 行扶着法时未循 骨产道的轴向操作,不向上翘,或翘得不够高,往往会阻碍胎儿顺利娩出。此外,扶着法的原理为尽量利用两腿上翘,增加臀部及大腿间周径的总和,有利于充分扩张宫颈及阴道,同时还可将脐带保护在两大腿之间,免受压迫。因此,胎臀及胎体余部娩出之前,切忌先取出下肢的不当操作,以免造成宫颈阴道扩张不全或脐带受压。

  3.后出头困难 后出头娩出顺利与否是臀位阴道助产分娩成功的关键。后出头困难可由多种失误造成。

  ⑴子宫颈口未开全。

  ⑵胎头仰伸:在胎臀娩出后,应随宫缩逐渐娩出胎体和胎肩,若牵拉过急,会使牵拉着力于胎颈部而造成胎头仰伸;或娩出胎头时未等胎头枕骨达耻骨联合下方,就过早将胎体上翻造成胎头过度仰伸。仰伸的胎头将以枕颏径入盆,盆腔内旋转困难,胎头难于娩出。此时术者可将手伸入阴道,压胎儿上颌部,使胎儿颏部俯屈向胎胸部靠拢,并让助手在母体耻有联合上加压于胎头枕部,二者配合让胎头俯屈即可使胎头娩出。

  ⑶胎头成枕直位:胎肩内旋转尚未完成时术者就急于向外下牵引,可使胎头以枕直前位嵌顿于入口前后径上而不能入盆。这时应在宫缩间歇期将胎背再回复到侧方,使双肩位于骨盆入口前后径上,术者以一手在阴道内协助胎头额部与胎肩同时配合转动,从而保证胎头的双顶径衔接于骨盆入口的前后径上,使胎头入盆。

图11 Prague法娩出胎头 图12 旋转胎体娩出上肢

  ⑷胎头成枕后位:臀位助产未按分娩机制进行,还可能误将胎儿牵成枕后位。此时若胎头俯屈良好,可按Prague手法助娩,即牵引胎体至鼻根抵达耻骨联合下,再将胎体举过耻骨联合上方,使胎头按枕、顶、额的次序娩出(图11)。若胎头俯屈不良,胎儿下颏卡于耻骨联合上,先上提胎体,以保持胎体前屈。术者将手伸入阴道,上推胎枕部使胎头俯屈,再向下牵引,让胎儿颏部移向耻骨联合下,继续向下牵引胎体,同时自阴道按压胎儿颏部、上颌,胎儿口鼻即可自阴道娩出,至鼻根抵达耻骨联合下,再按Prague手法助娩。

图13 伸手进入阴道 图14 沿肱骨压上臂

  ⑸胎臀上举:与不按分娩机制操作并牵引胎体过急有关。因胎儿上肢与头被阻于骨盆入口以上不能下降,牵拉胎体感到阻力大,难以暴露肩胛下缘,如强行牵拉,势必损伤胎儿。解脱受阻上举上肢的方法有二,①放置胎体法:如左骶前位右上肢上举,逆时针旋体,右肩胛、右上臂和前臂就可自耻骨弓下滑出,再顺时针旋转胎体,即可娩出另一上肢(图12)。②牵拉上肢法:如右骶前位右臂上举,术者以右手经胎儿前肩背侧伸入阴道内,沿肱骨压上臂,使之自胎儿面部及胸前滑向阴道内,同法滑动胎儿的左上臂,两肩及两上肢就可娩出(图13~图15)。旋转胎体法较易掌握,也不会发生上肢骨折,牵拉上肢法较为困难,有时需在全麻下操作。如遇两臂环抱于颈后,可将两法结合使用,即先将胎体向一侧旋转180°使一臀脱离枕部,术者伸手帮助娩出后再反向转180°以解脱另一胎臀(图16)。

图15 上臂自面部及胸前滑下 图16 双臀环抱于颈后

  [并发症]

  (一)母体并发症

  1.产道损伤 多与以下因素有关:①子宫口未开全行阴道助产、牵引或后出头产钳术。②堵臀时间不够或过长。③操作不规范,手法粗暴。

  胎儿胎盘娩出后,常规检查宫颈,疑有子宫破裂应行宫腔探查。有先兆或完全破裂者,应立即剖腹探查,按破裂程度与部位决定手术方式。

  2.产后出血 与臀先露不能均匀有力地压迫子宫下段,而不能诱发良好的子宫收缩有关。加之手术操作机会多,产后子宫收缩无力及软产道损伤性出血的机会也增加。运用产程图指导产程进展,及时发现并积极处理难产,杜绝滞产,可有效预防产后出血。

  3.产褥感染 产后给予抗生素预防感染。

  (二)胎婴儿并发症

  1.产伤 发生率约为0.96%~10%,与分娩方式选择是否适当及接产者经验有关。

  ⑴颅内出血:多为机械性损伤和窒息所致。后出头时胎头无法发生变形以适应产道,牵引胎头时可发生机械性损伤,尤其胎头仰伸者更易受损伤。

  ⑵脊柱损伤:臀牵引时易发生,损伤多发生在第七颈椎和第二胸椎之间,如伴脊髓损伤,可造成新生儿死亡,幸存者也会遗留永久性损害。

  ⑶臀丛神经损伤:发生率是头位分娩的17倍,与娩出胎头时过度侧牵有关。严重者可造成前臂瘫痪。

  ⑷膈神经损伤:与过度牵引颈部有关。表现为呼吸困难,透视可见膈肌升高,膈肌随吸气呈反向运动。

  ⑸骨折:是最常见的并发症。胎臂上举最易造成锁骨或肱骨骨折,违反分娩机制的助娩可导致下肢骨折。

  2.胎儿及新生儿窒息 资料报道明显高于头位分娩。

  二、臀位牵引术(breech extraction)

  臀位牵引术是指胎儿的全部分娩均由术者牵引完成。

  [适应证]

  本手术常在紧急情况下施行,产道多未充分扩张,对母子有较大的危险,因此指征明确方可施术。

  1.胎儿窘迫或脐带脱垂。

  2.产妇有严重合并症如心力衰竭,须立即结束分娩又无剖宫产条件。

  3.第二产程超过两小时而无进展。

  [条件条件]

  1.无头盆不称。

  2.宫口开全。

  3.术者具有臀位牵引术的经验。

  [术前准备]

  同臀助娩术。

  [助产方法]

  1.如胎儿单足或双足已脱露于外阴或阴道内,术者即以手握持牵引(图17)。

图17 握持并牵引胎足 图18 进入宫腔牵引胎足

  2.如胎儿双足仍滞留于宫腔内,应伸手入宫腔,握持单足或双足牵出(图18)。

图19 钩住胎儿腹股沟 图20 向外牵引

  3.如胎儿为单臀先露,可用双手勾住胎儿腹股沟,边旋转边用力向下牵引娩出儿臀,以后则按扶着法娩出胎足及躯干,按堵臀法娩出胎肩和胎头(图19、图20)。如勾臀失败,可采用Pinard手法牵引胎足。即伸入宫腔之手沿一侧股部达掴窝,用手按压掴窝使下肢屈曲,握住胎足向下牵引,臀部及另一下肢便随之被牵出(图21)。注意开始应牵引位于前方的胎足,以保持胎位呈骶前位。如果位于前方的下肢屈曲困难,亦可先牵引后方的胎足,但随之即取另一足,然后牵双足向下,并在牵引过程中旋转成骶前位。

图21 Pinard手术

  [失误和处理]

  参考臀助娩术。

  [并发症]

  参考臀助娩术。



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