病例：神经科的硬骨头—海绵窦综合征
2018-05-15 章悦 章悦的公众号
海绵窦综合征（CST）是一种致死率较高的疾病，早期确诊和及时治疗非常重要。而引发该病的原因有很多，如何鉴别病因成了治疗的关键，请看笔者是如何对该病诊治的。
海绵窦综合征（CST）是一种致死率较高的疾病，早期确诊和及时治疗非常重要。而引发该病的原因有很多，如何鉴别病因成了治疗的关键，请看笔者是如何对该病诊治的。
患者老年男性，入院前一个月某日夜间突然出现枕后疼痛，此后头痛一直持续，头痛影响休息，进而导致患者抵抗力下降，出现口周疱疹，经治疗口周疱疹好转，一周前患者出现双眼视物重影，左眼皮下垂及左眼疼痛，同时头痛加重伴有恶呕，故于外院就诊，头颅MR示左侧脑海绵窦增大伴强化，海绵窦炎可能（图1）。入院当日（周五）查体：体温正常，视力没有减退，左眼符合不完全动眼神经麻痹表现（瞳孔未累及），眼球有点突出。当天行腰穿，压力、糖、氯化物和白细胞计数都正常，蛋白高：703mg/L↑。因为患者之前有带状疱疹病史，在没其他证据出炉前只能先上抗病毒治疗。但诊断上我们考虑：无菌性炎症>肿瘤>生物源性感染>血管>病毒。
图1.磁共振可见左侧海绵窦增大伴强化，PET-CT提示代谢增高
带状疱疹后引起的多为眶尖综合征（海绵窦综合症+视力障碍），发病通常在疱疹出现2周内，病人清一色为三叉神经眼支受累，磁共振上表现为视神经鞘强化，及时使用抗病毒药物和激素一般预后良好。另有文献报道一例带状疱疹患者，在发病一个月后出现颈动脉海绵窦瘘，作者认为疱疹病毒可能导致血管炎。
图2.带状疱疹后引起的多为眶尖综合征MRI见视神经鞘强化
过了周末，患者头痛恶心加重，左眼突出更明显，患者急切要求治疗。此时其他报告也陆续回来了，血检中白细胞计数、血沉、CRP都是正常的，提示结核的血TSPOT阴性；提示真菌的血G试验及血/脑脊液乳胶凝集试验阴性；提示细菌感染的血降钙素原阴性；因此感染证据没有抓到。头颅CTA和头颅MRV也做了，血管也是好好的，所以我们的诊断修正为：无菌性炎症>肿瘤>生物源性感染>血管>病毒。
海绵窦无菌性炎症
海绵窦无菌性炎症分为两类，一类是有名号的，比如结节病、Igg4相关性疾病、ANCA相关血管炎等，这些疾病的外周相关指标我们都查了，后来均报正常；另一类是给不出名字的，归到Tolosa-Hunt综合症。
Tolosa-Hunt综合症2004年国际头痛协会的诊断标准为：
a） 一次或多次单侧眼眶疼痛，如不治疗可持续数周；
b）眼外肌麻痹+肉芽肿性病变（由磁共振或活检证实）；
c）眼肌麻痹和疼痛同时出现，或者眼肌麻痹在疼痛2周内出现；
d）足量使用激素后疼痛和眼肌麻痹在3天内缓解；
这边提前剧透，后来我们确实使用激素了，且疼痛在24小时内缓解，据此我们似乎可以理直气壮地诊断Tolosa-Hunt综合症，但别忘了最后还有一条：e）需要除外其他疾病——声音马上低八度，没有直接证据谁敢说这句话？海绵窦病变很难拿到直接病理证据，海绵窦位置很深，血供丰富，且周围结构复杂而重要，因此活检难度很高；海绵窦又属于硬脑膜的延续，是两层硬脑膜之间的间隙，当病灶没有穿破硬脑膜进入蛛网膜下腔时，腰穿也很难有结果。
海绵窦肿瘤
海绵窦肿瘤不算少见，如脑膜瘤，垂体瘤，颅咽管瘤，转移瘤和淋巴瘤等。脑膜瘤一般为慢性病程；垂体瘤，颅咽管瘤影像学上可见较明显的占位；转移瘤中以头面部肿瘤多见，比如鼻咽癌，其他的转移癌还有肺癌，乳腺癌等，但这个患者MRI上鼻咽部是干干净净的，肺CT也是正常的，因此鼻咽癌和肺癌暂无证据。海绵窦也是淋巴瘤好累及部位之一，既往已有不少报道，甚至有病例首发症状就是海绵窦综合征。
在Tolosa-hunt综合症和淋巴瘤之间取舍
从“常见”和“善良”的角度我选择Tolosa-hunt综合症，但客观地讲，两者无法从病史和影像表现上区分。谨慎起见，我们让病人去拍了全身PET-CT，因两者都需要使用激素，PET检查当天下午就予甲强龙500mg冲击治疗，第二天患者感觉头痛和恶心明显缓解，同时PET-CT回报：见海绵窦报告海绵窦增宽，其放射性摄取片状增高，SUV最大值7.5，考虑炎症可能大，（图1）因此诊断就是Tolosa-hunt综合症了。然而到激素用到第三天，患者感觉头痛和恶心再次来袭，起初患者归咎于夜间睡觉没睡好，但到了第四天，患者感觉头痛和恶心加重，到了第五天，患者无论如何都不肯使用激素了，这个时候患者眼球突出更明显了，左眼结膜甚至起了水泡，双眼的视力也开始有点下降了。（图5）
推倒重来
难道我们原先的推断错了吗？让我们重新审视诊断和鉴别诊断：无菌性炎症>肿瘤>生物源性感染>血管>病毒。暂不论PET-CT的结论是什么，海绵窦代谢增高是客观事实，因此血管性疾病可以排除在外，诊断修正为：无菌性炎症>肿瘤>生物源性感染>血管>病毒；激素使病情加重，这不符合自身免疫性炎症的特点；而淋巴瘤在早期使用激素也能缓解病情，即便是其他肿瘤，激素最多无效，短期内一般不会加重病情，故诊断修正为：无菌性炎症>肿瘤>生物源性感染>血管>病毒。难道是感染？感染是最早被排除的诊断，因为患者没有发热，血象正常，血沉和C反应蛋白都不高，腰穿没见白细胞和葡萄糖水平降低，有指向性的检查包括T-spot、G试验和乳胶凝集都是阴性，但现在激素使病情加重了，因此我们不得不重拾这个诊断。
海绵窦感染
海绵窦血栓性静脉炎
人体很多静脉为了防止血液返流，通常长有静脉瓣，但面部静脉特殊，它没有静脉瓣，因而头面部感染（比如挤压疖子）可经过静脉逆行至海绵窦，细菌在海绵窦使血液凝固形成菌栓，并使海绵窦内的血管内皮细胞肿胀，压迫周围结构而出现症状（图3），头面部的菌种主要为金黄色葡萄球菌、链球菌、放线菌和厌氧菌等，临床上海绵窦血栓性静脉炎具有感染的常见表现，80-100%的病人有发热、头痛、突眼、球结膜水肿和颅神经麻痹，有的文献则发现几乎每个病人都有发热，大多数的病人血象中白细胞升高，75%的病人的脑脊液中存在炎症细胞。从影像表现来看，海绵窦血栓性静脉炎与Tolosa-Hunt综合症及淋巴瘤很相似，难以鉴别。从表现上看，这个病例不符合感染表现，但如果一定要找出一点危险因素的话，先前的口唇带状疱疹倒是有可能——细菌经皮肤破溃口入侵。
图3. 危险三角区，颜面部的疖子不要去挤压，否则病菌可能会沿着静脉逆流到海绵窦
鼻脑型毛霉菌病
鼻脑型毛霉菌病是由毛霉菌目中的条件致病菌所致之真菌病，其特征为菌丝侵犯血管，引起血栓形成及坏死，起始部位常在鼻，侵犯中枢神经系统可导致严重症状，病人通常有免疫力缺陷。神经系统表现之一就是海绵窦综合症，其他还有头痛、癫痫，视力下降、行走不稳乃至昏迷等，鼻脑型毛霉菌病还有显着鼻部表现，如鼻塞流涕、脓性鼻分泌物、流鼻血，鼻子发灰、发红，甚至发黑坏死，全身中毒表现也十分严重，有发热，恶呕，嗜睡等。CT或MRI检查可见鼻窦内软组织影、黏膜增厚及骨质破坏。此病通常是暴发性的，并且在短期内致死。我们的患者虽然病情不轻，但似乎也不至于那么严重，影像上也没有鼻部的病变。
鼻-眶-颅底侵袭性曲霉菌病
此病多起源于蝶窦的曲霉菌感染，病人通常也有免疫缺陷。神经系统症状包括视力下降、突眼、眼肌麻痹，面部肿胀和面部感觉减退。不过曲霉菌侵袭性较毛霉菌弱，临床多以慢性侵袭型为主，鼻部临床表现多为慢性鼻窦炎症状：流涕，鼻塞，头痛，鼻涕带血，分泌物恶臭味等。G试验有一定提示意义，CT或MRI可见鼻窦内不均匀强化的软组织影，骨质破坏及软组织钙化。而这个患者没有鼻窦炎的临床或影像学的表现，也没有G试验阳性为佐证。（图4）
图4. 1-3分别是淋巴瘤，Tolosa-Hunt综合症，海绵窦血栓性静脉炎，我没看出有什么区别。4和5分别是曲霉菌和毛霉菌感染，与前3图相比，鼻窦受累是其显着特点。但是，从没说过淋巴瘤，Tolosa-Hunt综合症或者海绵窦血栓性静脉炎病人不可以得鼻炎，所以影像学所提供的证据也十分有限。
起效了！
基于以上分析，我们从患者拒用激素的那天晚上开始使用头孢曲松抗感染治疗，并且盘算着后面的计划：如果抗生素无效，第一方案：动员病人海绵窦活检；第二方案：试用抗真菌治疗。用药第2天患者便感觉头痛恶呕症状似乎有点收敛。趁胜追击！我们将抗生素升级到美罗培南，自此以后一马平川，美罗培南用药1周之后患者左眼能够睁开了，眼球也能稍许活动一些了；美罗培南用药2周之后患者两眼裂基本等大，眼球能自如活动，虽然还有复视；用药满3周患者所有症状体征消失放出院。（图5）为了以防万一，我们让患者出院后继续服用抗生素3周，当患者1个月后来随访时，他完全是个正常人，复查磁共振海绵窦病灶也较之前缩小。当我告诉病人今后不必再来随访时，病人和我握了握手，我看到病人眼睛是湿润的，那不是球结膜水肿，那是眼泪。
图5 箭头所指为球结膜水肿
后记
临床上有一种“有”叫“应该有”，应该有发热，应该有白细胞高，应该有……，但如果就是没有呢？这个病还看不看了？今天上午遇到一位进修医生，感叹说消化科医生好当，做这个镜那个镜就都解决了，而神经科医生难当，掀脑壳不是那么容易的事。确实如此，神经科医生需要推理能力，但推理总有推错的时候，比如这个海绵窦血栓性静脉炎，吕老师早上说一句至理名言：“神经系统炎症哪里有明显的红肿热痛？”，看看，这个病例不就印证了吗？依我看来，神经科疑难杂症初诊的第一诊断不少是错误的，但这没关系，关键是鉴别诊断要做得充足，预案要做得充足，要勤于观察病情，随时调整策略，我相信勤能补拙，勤能弥补经验上的不足，比如这个患者上抗生素就我周日晚上去病房做的决定。
后来，我又遇到好几个这样的烫手山芋，好在都是别人手上的。小奚那例用了激素好一半，问我怎么办，我说美罗培南，后来确实有效；阿桂那例问我怎么办，我说美罗培南，后来病人被动员去做了海绵窦活检，证明是葡萄球菌。
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#骨头#
39
在线等。急急急！！
69
之前问错就，您是不是上海华山医院的那位章悦医生。如果是，我直接来上海！
69
您回个信息，我这边联系您的医院。。医者父母心，求求您了！！在线等，急急急！！
70
章悦医生是不是上海中山医院的那位神经内科的医生。？能不能回下话。。我6月7号发病至今，西南医院给我用了药了。。但是没有完全恢复。。脸麻，眼外展受限，脸痛，头痛，还有复视。。
77
请问章悦医生是哪个医院的。。我是一名患者，和您文章里这患者的症状一样。
68
#综合征#
19
#神经科#
18