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膝部疼痛也是病 疼起来可能要命

2017-4-13 作者:杨发军   来源:环球医学 我要评论0
Tags: 骨肿瘤  骨巨细胞瘤  膝部疼痛  
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(1)病例介绍:患者,女,46岁,因右膝部疼痛5个月而收入院。患者5个月前跑步时出现右膝外侧疼痛,为钝痛,不向它处放射,活动时明显,休息后可缓解,无发热,无明显夜间痛。在当地医院就诊,考虑为右股骨远端病变,为进一步治疗来我院门诊,门诊以右股骨远端骨巨细胞瘤收入院。

查体:右膝部未见红肿,皮温不高,右膝外侧压痛阳性,右膝活动好,右足感觉血运良好。

影像学检查:X 线示右股骨远端骨端发生的一个偏心、基质均匀、皮质膨胀、皮质无骨破坏、无骨膜反应、无软组织肿块的溶骨性破坏(图29‐1a,图29‐1b)。CT 示右股骨远端骨端的溶骨性破坏,基质均匀,注射造影剂后,病变明显强化,CT 值由强化前的40HU 增加到强化后的110HU(图29‐2a~图29‐2c)。


图29‐1 a﹒右股骨下段外髁部溶骨性骨破坏(X 线正位片);b﹒右股骨下段外髁部溶骨性骨破坏(X 线侧位片)

活检病理:富含多核巨细胞病变,多核巨细胞均匀分布,成片的肿瘤性卵圆形单核细胞无明显异形性,另见少量出血、渗出,考虑富含巨细胞的病变或肿瘤,骨巨细胞瘤的可能性大。

诊断:根据临床、影像、病理三结合的原则,诊断为右股骨下端骨巨细胞瘤。

治疗方案:按Campanacci分期,此患者应为2 期患者,应行病灶刮除异体骨植骨骨水泥填充钢板内固定术。

手术过程:麻醉成功后,常规消毒铺单,上气囊压力止血带,压力400mmHg,时间1小时30分钟。右股骨下端外侧切口,梭形切除穿刺道,切开皮肤、皮下组织、阔筋膜,在股外侧肌后缘与外侧肌间隔之间进入,显露出股骨外侧髁,见外侧髁皮质膨胀,皮质变薄。开足够大的骨窗,不留有视野盲区,用不同大小的刮匙,刮除肿瘤组织。用高速磨钻扩大肿瘤的刮除范围1~2cm,关节端至关节下软骨。冲洗干净磨屑。然后用苯酚涂抹瘤壁,用氩气刀烧灼瘤壁。然后用加工好的异体骨颗粒植于股骨髁的关节面处,然后填入骨水泥,用解剖钢板行内固定。放置引流后,逐层关闭伤口,术毕。


图29‐2 a﹒CT 横断面示股骨外髁处溶骨性骨破坏(骨窗);b﹒CT 横断面示股骨外髁处溶骨性破坏,CT 值为46HU(软组织窗);c﹒CT 横断面示增强CT 示肿瘤明显强化,CT 值达105HU

术后病理:骨巨细胞瘤。

(2)诊断要点

:在临床方面,骨巨细胞瘤约占骨肿瘤发病率的5%,好发年龄为20~40岁,多发于股骨下端、胫骨上端、桡骨远端等部位。椎体和骨盆等部位也可发病。好发于骨骺已闭的骨端,但也有很少部分病例发生于骨骺未闭的青少年,其发病在干骺端而未在骨骺,病变可侵犯骺板,累及骨骺。如图29‐3a~图29‐3c 所示。骨巨细胞瘤大多单发,有1%~2%患者可多发。WHO 已把骨巨细胞瘤归为中间性肿瘤,有3%的患者会有肺转移,其中有15%的患者会有生命危险。有少于5%的患者为原发或继发的恶性骨巨细胞瘤,其病理表现为在典型的骨巨细胞瘤旁边有肉瘤组织。大多数患者表现为活动后进行性疼痛,到后期表现为休息痛,约有10%~30%的患者因病理性骨折而就诊。


图29‐3 a﹒女13岁,X 线示肱骨近端干骺端的溶骨性骨破坏;b﹒同一病人的穿刺病理片示骨巨细胞瘤;c﹒同一病人的MRI 示病变已破坏骺板,侵入到骨骺

在影像学上,骨巨细胞瘤表现为骨端发病的地图状溶骨性破坏,偏心,皮质膨胀,基质均匀,边界清楚,皮质可有骨破坏,可有软组织包块。病灶内偶有骨性间隔或假性骨间隔存在。Campanacci 根据影像学的研究,对骨巨细胞瘤进行了分型。1 型:表现为静息的病灶,边界清楚,有明显的硬化带。2 型:表现为一活跃的病灶,临床最为常见,皮质变薄、膨胀、边界清楚、无硬化带、无皮质破坏、无软组织肿块。3 型:表现为侵袭性,病变边界不清楚,常伴有骨皮质破坏和软组织肿块。典型的骨巨细胞瘤可有“肥皂泡样”改变。在与正常骨交界处,可有筛孔样改变。CT 扫描可提供病变更加精确的细节,病变组织的CT 值在40HU 左右,造影增强后,病灶可被明显的强化,甚至可达100HU 左右。MRI 可清楚地发现肿物在髓腔内的范围,当病变合并有动脉瘤样骨囊肿时,MRI 可清楚地发现液‐液平面。如大部分骨肿瘤一样,骨巨细胞瘤在T 1加权像上,表现为低至中等信号强度,在T 2加权像上表现为高信号。肿瘤的髓外部分在T 2加权像上显示最佳。在骨扫描上,可发现多发的病灶。约有49%的患者可有炸面包圈样的改变,即肿瘤的周围部分吸收核素浓度高,而中心部位吸收相对较少。

在病理学方面,骨巨细胞瘤由两种细胞成分所组成,一种为肿瘤所特有的单核基质细胞,另一种细胞成分为多核的巨细胞。单核基质细胞的细胞核与多核巨细胞的细胞核一致,这是骨巨细胞瘤与其他含巨细胞病变的鉴别特征。可见到继发的动脉瘤样骨囊肿病变。许多作者试图对骨巨细胞瘤进行组织学分级,但临床证明分级系统与预后无关。

(3)专家分析

:骨端发病的肿瘤一般有两种,一为骨巨细胞瘤,而另一为软骨母细胞瘤。软骨母细胞瘤发生于骨骺未闭的青少年,基质中可有钙化。因此,二者的鉴别诊断容易。

发生于骨端的一些其他病变可与骨巨细胞瘤相类似。好发于骨端的良性纤维组织细胞瘤可与骨巨细胞瘤表现完全一样,一些学者认为良性纤维组织细胞瘤是骨巨细胞瘤消退的终末阶段。多中心的骨巨细胞瘤应与溶骨性转移瘤、骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进引起的棕色瘤相鉴别。

(4)治疗原则

:骨巨细胞瘤在局部表现为侵袭性,大部分为Campanacci分型的2 型和3型。对于2 型和部分3 型患者可用扩大刮除术进行治疗,而对不能行刮除术的患者应行瘤段截除人工关节置换术。对腓骨近端和尺骨远端的骨巨细胞瘤,可行切除术,而不重建。对于脊柱和骨盆的骨巨细胞瘤,手术不能完整地切除时,可加放射治疗,但应注意放疗后的肉瘤变。下面详细地阐述骨巨细胞瘤的扩大刮除术。

骨巨细胞瘤的扩大刮除术,首先在用纱布保护好周围软组织的前提下,开足够大的骨窗,至少与病变同等大小,以免留有视野盲区,用各种刮匙刮除肉眼所见的肿瘤组织,然后用高速磨钻扩大刮除范围1~2cm,特别注意病灶内的骨脊及凹陷处肿瘤组织的刮除及磨除。靠近关节处往往仅剩关节软骨。然后用冲洗枪冲洗干净。在此刮除术的基础上,再行扩大的刮除术。即用苯酚涂抹瘤壁,或用氩气刀烧灼瘤壁,骨水泥填充等方法。

骨缺损的重建:我科近几年用自体骨或异体骨行软骨下骨处植骨,然后用骨水泥填充骨缺损处,再根据具体情况决定是否行内固定术。软骨下骨处植骨,是为了能够骨愈合,以期望减少骨性关节病的发生率。

(5)随访结果

:由于行软骨下骨处植骨,故嘱患者术后3个月,摄片示植骨愈合后,患肢开始负重(图29‐4a,图29‐4b)。此患者已术后随访两年,局部无复发,胸部无转移,植骨已愈合,功能良好。

(6)经验教训

:在历史上,骨巨细胞瘤的治疗,主要是简单的刮除术,但局部复发率可达50%。而目前许多作者报告的局部复发率为10%以下。这主要归因于如下几个方面:①在骨巨细胞瘤的刮除术中,一定要开足够大的骨窗,以避免留有视野盲区;②高速磨钻的应用,在各个方向扩大磨除1~2cm;③应用液氮、苯酚、骨水泥、氩气刀等有助于杀死任何残存的肿瘤细胞。

骨缺损处的填充,医师可有几种不同的选择,包括:自体骨、异体骨、人工骨、骨水泥。我科根据几十年的临床经验,目前采用骨水泥填充骨缺损处。骨水泥填充有如下的优点:①骨水泥可提供即刻的稳定,有利于尽早恢复;②骨水泥聚合时产生的热可能杀死残留的肿瘤细胞;③有助于早期发现复发。而骨移植有如下的缺点:①关节必须保护较长时间以避免病理性骨折;②在随访时骨吸收和肿瘤复发不易区别。


图29‐4 a﹒术后X 线正位片;b﹒术后X 线侧位片

骨巨细胞瘤刮除后,由于关节处可刮至软骨下骨。术后一个长期的并发症为骨关节病。为预防骨关节病的发生,我科近几年采用软骨下骨处植骨。术后3~6个月植骨会愈合。



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