不稳定脊柱骨折的治疗策略
2017-06-15 伊文 华人神经脊柱时讯
脊柱骨折约占全身骨折的5%～6%。其治疗应充分考虑骨折的类型、稳定性、脊髓损伤以及合并其他损伤的限度。目前不稳定脊柱骨折通常采取手术治疗，目的是最大限度解除脊柱骨折所引起的脊髓神经的占位、压迫，以挽救受损的神经功能；在此基础上恢复脊柱的正常序列和重建脊柱的稳定，恢复脊柱的支持和运动功能。因此选择最佳的治疗方案对不稳定脊柱骨折尤为重要。本期集中刊出脊柱不稳定骨折的相关论文，笔者就其治疗策略进行探
脊柱骨折约占全身骨折的5%～6%。其治疗应充分考虑骨折的类型、稳定性、脊髓损伤以及合并其他损伤的限度。目前不稳定脊柱骨折通常采取手术治疗，目的是最大限度解除脊柱骨折所引起的脊髓神经的占位、压迫，以挽救受损的神经功能；在此基础上恢复脊柱的正常序列和重建脊柱的稳定，恢复脊柱的支持和运动功能。因此选择最佳的治疗方案对不稳定脊柱骨折尤为重要。本期集中刊出脊柱不稳定骨折的相关论文，笔者就其治疗策略进行探讨，以期为临床工作提供指导和帮助。
1 不稳定脊柱骨折的稳定性评估
迄今为止，脊柱的稳定性判断仍存极大争议。胸腰段不稳定骨折表现为累及前柱、中柱及后方韧带复合体(PLC)，爆裂性骨折后凸>30°，合并骨折脱位，屈曲牵张型骨折线位于非骨性结构。同时有学者认为出现椎管压迫即存在手术指征。为了简化判断是否需要手术治疗，Vaccaro等提出胸腰椎损伤分类和严重度评分(TLICS)。该评分系统按照骨折形态、神经功能损害和PLC损害进行评分。对于TLICS<4分主张非手术治疗，>4分则需要手术治疗，4分则由医师根据患者情况决定。该系统简明易懂、可重复性好及可靠性高。
由于颈椎与胸腰椎的结构及生物力学不同，因此颈椎骨折的不稳定评估亦有所区别。颈椎的轴向承载面积小，颈椎的稳定性不仅取决于轴向支撑结构，其张力带结构对维持稳定作用也很重要。在颈椎损伤的稳定性评估中必须考虑椎间盘、前后纵韧带以及后柱关节、韧带结构的完整性。因此，颈椎的稳定性取决于完整的韧带结构，而且韧带、椎间盘损伤不容易愈合，是不稳定的潜在因素。目前一般认为，X线表现为椎间水平移位>3.5mm，相邻椎体成角>11°均为不稳定损伤。
2 不稳定脊柱骨折的治疗
2.1 不稳定颈椎骨折的治疗
2.1.1 上颈椎骨折的治疗：
上颈椎主要指枕寰枢复合体，该部位损伤包括枕骨髁骨折、寰椎骨折、枢椎骨折。其中寰枢椎骨折又包括几种特殊骨折如Jefferson骨折、齿状突及Hangman骨折。上颈椎损伤的手术治疗应以复位、减压、固定、融合的同时最大限度保留颈椎活动度为原则。上颈椎功能重建早期主要采用后路髂骨植骨钢丝(Gillie、Brooks技术)或椎板夹(Halifax、Apofix技术)固定的方式。随着对上颈椎解剖学、生物力学研究的深入，影像学检查的改进，新型内置物材料的出现，上颈椎前、后路各种内固定系统逐步得到完善。目前，治疗上颈椎损伤常用的手术方法包括前路齿突螺钉内固定术(AOSF)、前路经寰枢椎关节螺钉内固定术、后路寰枢椎椎弓根钉棒系统内固定植骨融合术、Hangman骨折后路枢椎椎弓根拉力螺钉固定术等。具有自主知识产权的经口咽前路寰枢复位钢板(TARP)力学性能优异，可与后路寰枢椎钉一棒系统固定相媲美。
本专题中赵士杰等采用经口咽入路微型钛板内固定治疗单纯寰椎骨折而不合并神经损伤的不稳定骨折，术后均获得骨折愈合，未见内固定松动及断裂，颈部屈伸旋转活动无明显受限。这些新的技术在临床实践中均已获得较好的治疗效果。
2.1.2 下颈椎骨折的治疗：
下颈椎损伤是指C3-C7椎体、关节及韧带损伤，包括颈胸交界部C7-T1手术方式可分为后路手术、前路手术及前后联合入路手术。无论前路还是后路手术均能扩大椎管面积，减轻脊髓以及神经压迫。目前手术方式尚未达成共识，主要根据损伤形态、节段与脊髓受压的状态，结合患者全身情况来选择。多数情况下颈椎骨折可以通过前路手术获得良好的疗效。随着颈椎前路手术的普及及其优越性被广泛认识，后路手术的应用渐趋于局限。对于前方致压为主、无小关节跳跃的患者，应当首选前路手术。如果椎板骨折、关节突碎片、黄韧带破裂突入椎管造成脊髓后方压迫或者颈椎后方张力带结构损伤、累及多节段者选择后路手术。当椎体骨折、小关节跳跃和交锁同时存在时，需要考虑前后路联合手术的方式。
2.2 不稳定胸腰椎骨折的治疗
尽管胸腰段脊柱骨折的外科治疗已历经近半个世纪，但手术入路及同定方式一直存在争议，需综合考虑骨折部位和类型、神经系统损伤情况及术者的经验。
2.2.1手术入路选择：
(1)前路手术。包括经胸、腹膜后、胸腹联合入路，优点是可在直视下进行充分、彻底、安全的椎管前减压，为神经功能恢复创造条件。Shaffrey等认为，胸腰椎骨折符合下列条件者应考虑前路手术：①受伤超过48h并伴不完全神经损伤的T10～L3骨折；②严重的椎体粉碎性骨折；③椎管内占位>70%；④后路手术减压不充分、残留椎管内占位>30%需行翻修者。随着前路内固定器不断更新，其稳定性及矫形功能不断增强，单一前路手术除应用于伴有或不伴有神经功能损伤的爆裂骨折外，还逐渐应用于某些不稳定的三柱骨折。
(2)后路手术。大部分胸腰椎骨折脱位可通过后方入路达到减压、复位及固定的目的。后路手术是治疗胸腰椎骨折的传统术式，具有解剖简单、创伤小、出血量少及操作简便等优点。对于治疗急性不稳定胸腰椎骨折，后路手术安全、有效。后路经椎弓根螺钉撑开复位内固定治疗胸腰椎骨折，既能起到骨折复位作用，又能起到临时固定作用，该术式是目前广泛采用的手术入路。胸腰椎骨折伴完全神经功能损伤或硬膜囊撕裂、胸腰段节段性畸形不伴神经功能损伤者是后路手术绝对适应证。而椎管受压致不完全神经功能损伤且为伤后72h内、不稳定的屈曲牵张损伤是后路手术的相对适应证。
(3)前后路联合手术。目前普遍认为，胸腰椎爆裂骨折椎体高度丢失严重(≥50%)；同时累及后柱结构并椎板塌陷或PLC断裂；脊髓前后方均有压迫；三柱损伤的严重骨折，单纯前路或后路无法实现充分减压及固定，应考虑前后路联合手术。在后路椎弓根内固定同时，配合前路减压和重建脊柱稳定性。但前后联合入路创伤大、出血多、手术风险高。在微创意识引领下，国内外学者尝试以最小的创伤获取最佳的治疗效果。本期赵兴等先后路经多裂肌最长肌间隙入路短节段椎弓根内固定，恢复椎体高度和局部曲度，随后I期应用前路伤椎次全切除、减压、结构性植骨融合。该方法对于椎管内压迫来自前方椎体、椎板相对完整患者尤为合适。
2.2.2伤椎处理技术：
后路短节段椎弓根螺钉撑开复位内固定治疗胸腰椎骨折获得了较好的临床疗效，但压缩的伤椎骨小梁常常并未完全复位，即“空壳现象”。当脊柱开始负重后，前中柱仍然无法传递载荷，后方的张应力作用于后路椎弓根钉棒系统，可导致椎体螺钉界面慢性切割、伤椎高度丢失甚至内固定疲劳断裂，因此有学者尝试将后路短节段椎弓根螺钉与伤椎置钉或椎体成相结合，利用椎弓根螺钉内固定复位矫正后凸畸形，伤椎置钉多点固定或椎体骨水泥强化增强伤椎高度和前中柱的稳定性，减少内固定物松动、断裂，防止术后随时间延长椎体高度丢失。随着微创理念提出，通过经皮技术置入短节段椎弓根螺钉联合伤椎置钉或伤椎骨水泥强化，既能获得稳定的力学效果，同时又具有切口小、出血少、腰背肌肉损伤小、术后恢复较快、并发症少等优点。
本期徐正宽等认为，经皮伤椎置钉可获得更大的胸腰段后凸角度纠正效果。术前节段后凸角可作为手术策略的关键性评估指标：当术前节段后凸角≤10°时，建议不行伤椎置钉；当术前节段后凸角为10°～20°时，根据术中情况决定是否行伤椎置钉；当术前节段后凸角≥20°时，建议伤椎置钉，以达到更好的中远期胸腰段后凸角度纠正效果。
3 展望
由于高能量损伤增加及人口老龄化日益严重，脊柱骨折发病率逐年升高。正确分析和评估不稳定脊柱骨折、选用合适的治疗策略、重建脊柱稳定性，仍是目前临床面临的难题。对于不同脊柱骨折的稳定性评估，有助于准确判断损伤并指导合理的治疗。期待脊柱外科同仁共同探索，不断提高对不稳定脊柱骨折认识水平，选择个性化最佳治疗方案，最大限度恢复患者脊柱稳定功能，降低伤残率和伤残程度。提高患者的生存率和生活质量。
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