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上颌骨骨纤维异常增殖症患者牙种植失败1例

2019-5-22 作者:魏中武 陈灼庚 徐普   来源:中国实用口腔科杂志 我要评论0

骨纤维异常增殖症(fibrous dysplasia,FD)是一种以胶原纤维和含有不同量矿化物质的成纤维细胞形成的纤维-骨结缔组织取代正常骨组织为主要病理表现的良性肿瘤。FD的发病率位居骨肿瘤样病损的首位,在我国的发病率约为10/1000000~30/1000000。种植义齿已成为牙列缺损和牙列缺失患者的首选治疗方案,在临床得到了广泛的应用。
 
目前在口腔种植领域,仍将FD病灶范围视为牙种植术的禁区。我院于2016年8月收治1例上颌骨FD患者,由于主诊医生没有严格把握种植牙的适应证和禁忌证,在病变区进行牙种植术,最终导致了种植失败。为引起更多医生警惕,现将该病例详细报告如下。
 
1.临床资料
 
患者女,44岁,以“右上后牙咬硬物后疼痛1d”为主诉就诊,门诊检查发现4冠根纵裂,无法保留,建议患者行种植义齿修复。患者自诉7岁时发现左右面部不对称,诊断为FD,病变生长缓慢,临床无不适症状,无特殊治疗史。一般检查:双侧颜面部左右不对称,右侧颧部至右侧鼻翼区呈弥漫性膨胀,扪诊质地硬,骨感,无压痛。专科检查:口腔卫生状况一般,结石(+),软垢(+),口内牙龈及黏膜无异常,4冷热刺激痛,叩诊(++),可探及隐裂纹,6因龋缺失,7、5、7、6、7可见充填物,4、6全冠修复。全口曲面断层片示:右侧上颌骨骨质呈高低密度混合毛玻璃状改变,累及上颌窦、牙槽骨、颧骨以及鼻窦,边缘模糊,7654位于病变区内,65根尖区可见圆形低密度影(图1)。
 
图1 患者首次就诊时的全口曲面断层片,红色箭头处为FD近远中边界,a处可见4位于FD病变内
 
锥形束CT(CBCT)示:4牙槽嵴宽度为12.6mm,牙槽嵴顶根方约有13.2mm高密度影像,对侧4则为正常牙槽骨影像(图2)。请骨科专家会诊后,诊断为:(1)右上颌骨单骨型FD;(2)4牙隐裂;(3)上颌牙列缺损;(4)65根尖周炎。主诊医生制定的治疗计划为:局麻下拔除4,即刻植入Bicon种植体(Bicon,美国),延期负重修复。种植手术过程:局麻下拔除4,搔刮牙槽窝,于4颊侧近远中做斜形切口,翻瓣,逐级备洞,植入Bicon种植体(4.0mm×8.0mm)1枚,颊侧拔牙间隙内充填人工骨粉(Bicon,美国),上部覆盖富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin,PRF),减张,对位缝合。术后曲面断层片示种植体植入方向偏向腭侧(图3),上颌CBCT示颊侧骨壁厚度约为4.5mm,腭侧骨壁厚度约为2.5mm,种植体根部距上颌窦底约14.1mm(图4)。
 
图2 首次就诊时的CBCT影像。a~c依次为患侧4、5、6唇颊侧切面边界图;d为对侧4正常牙槽骨影像
 
图3 种植术后曲面断层片示种植体偏近中
 
图4 种植术后上颌CBCT影像。a为4冠状位片,示种植体偏向腭侧;b为4多平面重建(MPR)平面切面,示种植体偏向腭侧
 
二期手术与修复:种植术后4个月,行种植二期手术,X线片示近中种植体-骨界面透射影,提示骨结合不良(图5),种植体无动度,取模后,行冠修复。冠修复后3个月,患者自觉疼痛,进食冷热食物不适,无法咀嚼食物,并伴有种植体松动,查体后发现种植体松动Ⅲ度,局麻下取出种植体,种植体表面光滑无骨粘连。种植体取出后患者疼痛等不适症状明显改善,3个月后复诊,创口愈合良好。
 
图5 种植术后4个月X线片示种植体骨结合不良,图中红色箭头处为种植体周围低密度影像
 
2.讨论
 
FD由Von Recklinghausen于1891年首次报道,是一种骨组织的发育缺陷,X线片中显示为典型的毛玻璃样外观。目前主流观点认为,FD的病理机制是由纤维发育过程中潜在的GNAS1基因突变导致GS蛋白的激活,腺苷酸活化酶分泌增多,阻碍骨祖细胞的成熟,同时未分化间充质干细胞形成异常的骨基质、骨小梁和胶原蛋白。FD为自限性的良性骨纤维病变,病变进展缓慢,呈无痛性渐进性增生。FD临床表现分为单骨型、多骨型以及Albright′s综合征,约有70%~85%的病例为单骨型,主要表现为累及单个骨,累及鼻窦的单骨型病变发病率低于20%;多骨型患者通常累及多个骨,发病年龄较单骨型早,最好发于上颌骨、颅面骨和肋骨。上颌骨的发病率是下颌骨的2倍,且多见于单侧病损。其中3%的多骨型患者伴发咖啡牛奶色素斑和性早熟,称为Albright′s综合征。
 
本病例属于上颌骨单骨型病损,其病变区主要累及了上颌窦以及鼻窦、牙槽骨和颧骨。本病例由于主诊医生没有严格遵循牙种植手术的适应证与禁忌证,在FD病灶内仍进行牙种植术,继而造成了后期种植修复的失败。FD之所以为种植手术禁忌证,原因包括:
 
(1)FD属于良性骨纤维病变,非正常骨组织,无法和种植体形成骨结合。FD的病理表现随着骨样组织和纤维基质的比例变化表现出不同的特点。幼稚FD病灶内有肥大的纤维母细胞,毛细血管丰富,骨小梁纤细,排列不规则,因此骨组织较疏松;成熟FD病灶内毛细血管减少,纤维细胞伸长,胶原纤维多且致密,骨小梁排列成相互平行的层板骨,但在层板骨中可见到反折线和间歇线,可见到类骨质层。故FD病变内无法形成正常的骨组织,种植体的初期稳定性欠佳,常因无法形成骨结合而导致种植的失败。
 
(2)近年来,国内外的研究已经证实了FD的发病与创伤有密切的关系,在创伤的不良刺激下,FD有可能再次进展,并易发生恶变,部分学者甚至将创伤后FD病损列为单独的一类疾病。
 
(3)FD病变区破骨细胞活跃。Motomura等研究发现,在FD动物模型中,GNAS1基因突变可诱导cAMP的浓度升高,进而导致白细胞介素-6(IL-6)的过量表达,IL-6可刺激破骨细胞前体的分化和生长,导致成骨和破骨的不平衡,促进牙槽骨的破坏和吸收,产生种植体周围炎致使种植失败。种植牙美观舒适及不损害天然牙的显著优点,在临床上受到越来越多患者的青睐,但随着其广泛的应用,部分口腔科医生不能严格把握禁忌证,甚至没有经过系统的评估就对患者行牙种植术,极易导致种植失败。
 
本文报道的FD病变区牙种植失败可警示广大口腔种植医生,必须严格把握种植手术的适应证和禁忌证,才能提高种植成功率,否则可能造成种植失败,甚至对患者健康构成潜在威胁。
 
原始出处:

魏中武,陈灼庚,徐普.上颌骨骨纤维异常增殖症患者牙种植失败1例报告[J].中国实用口腔科杂志,2018,11(06):382-384.



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